§ 13 Abs. 3a SGB V – Warum es sinnvoll ist, Anträge an die Krankenkasse in der Zeit vor Weihnachten zu stellen.

Die Regelung des § 13 Abs. 3a im SGB V dient der Beschleunigung der Bewilligungsverfahren bei den Krankenkassen. Wenn die Krankenkassen nicht innerhalb der im Gesetz vorgegebenen Fristen über einen Leistungsantrag eines Versicherten entscheiden, darf sich dieser die erforderliche Leistung selbst beschaffen und die Erstattung der Kosten hierfür bei der Krankenkasse geltend machen.

Auch für Krankenkassen gelten strikte Fristen

Es sind zwei Fristen zu unterscheiden. Grundsätzlich muss die Krankenkasse spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Es gibt aber Fälle, in denen eine gutachterliche Stellungnahme beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (dem MDK) eingeholt werden muss. In diesem Fall muss innerhalb von fünf Wochen über den Antrag entschieden werden. Eine Ausnahme gilt nur im Fall der Beantragung der Versorgung mit Zahnersatz. Hier hat die Krankenkasse ab Antragseingang sechs Wochen Zeit, um zu entscheiden.

Mitteilungspflichten der Krankenkasse

Damit Sie überhaupt wissen, welche Frist für Ihren Antrag gilt, hat die Kasse die Pflicht, unverzüglich mitzuteilen, wenn sie der Auffassung ist, dass eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich wäre.

Wenn die Krankenkasse die gesetzte Frist nicht einhalten kann, so muss sie dies rechtzeitig mitteilen. Versäumt die Krankenkasse eine solche Mitteilung und hält sie auch die Frist nicht ein, so gilt die Leistung als genehmigt. Sie dürfen sich dann die Leistung selbst beschaffen und die Kassen müssen die Kosten hierfür erstatten. Allerdings gilt hier eine Einschränkung. Es werden nur die Kosten erforderlicher Leistung und hierdurch entstandene Kosten erstattet.

Ihr Anspruch bei verspäteter Entscheidung

Haben Sie also grundsätzlich einen Anspruch gegenüber Ihrer Krankenkasse auf eine bestimmte Sachleistung und entscheidet diese zu spät über Ihren Antrag, so können Sie sich die Sachleistung selbst beschaffen und die Kosten muss die Kasse erstatten. Eine Beschränkung auf die Höhe der Kosten findet nicht statt. Man kann über diesen Kniff allerdings keine Leistung erhalten, zu der die Krankenkasse nicht grundsätzlich verpflichtet wäre. Es kommt, so das Bundessozialgericht (BSG), darauf an, ob ein verständiger Versicherter die Leistung als vom Leistungskatalog umfasst ansehen darf. Beachten Sie aber bitte, dass von der Genehmigungsfiktion keine Leistungen zu medizinischen Rehabilitation umfasst sind.

Nutzen Sie daher die bevorstehenden Feiertage und stellen Sie Ihre Anträge. Achten Sie dabei darauf, dass sie die Stellung des Antrages nachweisen können, zum Beispiel durch Zeugen, Einwurfeinschreiben oder Faxberichte.

Paul Schullerus, Rechtsanwalt und Mediator