Kindermedizin

Wir stehen Familien nach Behandlungsfehlern zur Seite

Trotz unserer langjährigen Praxis hat sich daran nichts geändert: Wenn es Kinder trifft, geht uns das besonders nahe. Sie können deshalb sicher sein, dass wir uns gerade in solchen Fällen viel Zeit nehmen und genau zuhören: Uns interessiert nicht nur, was passiert ist und wie es zu dem Behandlungsfehler kam – sondern auch, wie es Ihrem Kind und Ihnen geht.

Wir verstehen Ihre Sorgen – und lassen Sie nicht allein

Nach intensiven Gesprächen erarbeiten wir eine individuelle Strategie, die auf Ihre Situation zugeschnitten ist. Dabei setzen wir auf Spezialisierung: Gleich drei unserer Fachanwälte für Medizinrecht (siehe unten) sind Experten für Kindermedizin. Sie verfügen deshalb in diesem Bereich über detailliertes Knowhow, viel Erfahrung sowie ein großes Experten-Netzwerk.

Ob Reha oder Umbau – wir kümmern uns

Dabei verstehen wir uns nicht nur als Rechtsberater: Unser Anspruch ist eine ganzheitliche Betreuung. Wir setzen nicht nur Ansprüche auf Schadensersatz und Schmerzensgeld durch. Wir arbeiten eng mit Reha-Diensten zusammen, stellen den Kontakt zum Reha-Manager her und begleiten Sie,  wenn es z.B. um den behindertengerechten Umbau Ihrer Wohnung geht. Dabei haben wir stets die Zukunft Ihres Kindes im Blick.

Hirnschaden

Neugeborene sind generell empfindlich für Hirnschädigungen. Kommt es dazu noch zu einer Frühgeburt, ist das Risiko einer Hirnschädigung deutlich erhöht, weil das Gehirn eines Frühgeborenen sehr viel empfindlicher ist als bei einem reifgeborenen Kind. Ein äußerer Einfluss, den ein reifgeborenes Kind noch verkraftet, führt  bei einem Frühgeborenen mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer Schädigung.

Eine solche Hirnschädigung kann entweder durch eine Sauerstoffunterversorgung entstehen, die sogenannte  periventrikuläre Leukomalazie (PVL), oder durch eine Einblutung in das Gehirn.
Die Folgen einer solchen Hirnschädigung sind nicht gleich zu Beginn absehbar. Sie sind abhängig von dem Ort der Einblutung, dem Ausmaß und auch der Dauer.

Für eine Hirnschädigung gibt es in der Regen eine, manchmal aber auch mehrere Ursachen. Im letzteren Fall ist die zu frühe Geburt des Kindes häufig eine dieser Ursachen.

In unserer täglichen Praxis treffen wir gerade bei frühgeborenen Kindern, die einer Sauerstoffunterversorgung oder einer Lehrstoffunterversorgung ausgesetzt waren, häufig auf eine stark ausgeprägte Hirnschädigung.
Die bereits beschriebene Verletzlichkeit des Gehirns führt dazu, dass bereits geringe Formen der Sauerstoffunterversorgung bzw. Nährstoffunterversorgung, beispielsweise mit Zucker, eine Minderdurchblutung im Gehirn  verursachen können und damit einen Gesundheitsschaden.

Meningitis (Hirnhautentzündung)

Die Diagnose einer Meningitis ist in der kinderärztlichen Praxis schwierig und stellt eine Herausforderung für den Kinderarzt dar. Er muss diese schwerwiegende und lebensbedrohliche Erkrankung von den üblichen, bei Säuglingen und Kleinkindern auftretenden fieberhaften Infektionen, Erkältungen etc. abgrenzen .
Auf der einen Seite muss eine überbordende Diagnostik vermieden werden, auf der anderen Seite muss natürlich eine Meningitis in jedem Fall sicher ausgeschlossen werden.
Je jünger das Kind ist, gerade bei ehemals Frühgeborenen, kann der Zustand des Kindes von „noch gut“ in kürzester Zeit in „bedrohlich“ wechseln.

Gerade bei kleinen Säuglingen, bei denen später eine Meningitis diagnostiziert wurde, liegt häufig keine Nackensteifigkeit (Meningismus) im klassischen Sinne vor. Ein Kinderarzt muss wissen, dass eine fehlende Nackensteifigkeit  eine Meningitis bei einem Kleinsäugling nicht ausschließt.

Auch die Überprüfung der Fontanelle ist keine Untersuchungsmethode, die eine Meningitis sicher ausschließt. Ist beispielsweise die Fontanelle im Niveau, ist also die Wölbung normal, kann nicht davon ausgegangen werden, dass keine Meningitis vorliegt.
Der Kinderarzt muss bei der Frage, ob eine Meningitis vorliegt,  immer zwischen kleinen Säuglingen und normalgewichtigen Säuglingen sowie Kleinkindern unterscheiden. Bei kleinen Säuglingen kann ein erstes Hinweiszeichen beispielsweise Fieber sein. Daneben gibt es noch weitere Hinweiszeichen wie Berührungsempfindlichkeit oder schrilles Schreien.
Wenn ein Verdacht auf Meningitis besteht, müssen umfangreiche Untersuchungen durchgeführt werden, die innerhalb kurzer Zeit Ergebnisse liefern. Ist dies in der kinderärztlichen Praxis nicht möglich, was häufig der Fall ist, muss das Kind an ein Krankenhaus überwiesen werden, das eine kinderärztliche Abteilung unterhält.

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Irem Scholz, Fachanwältin für Medizinrecht

Überbeatmung

Nicht nur eine Sauerstoffunterversorgung oder Einblutung in das kindliche Gehirn kann zu einem Gehirnschaden führen. Auch eine Überbeatmung kann einen Gehirnschaden verursachen.

Ursachen einer Überbeatmung

Familien schildern uns Fälle, in denen es bei Kindern, die unmittelbar nach der Geburt beatmet werden mussten, zu einer Überbeatmung kam. Eine Überbeatmung kann auch im Rahmen einer Operation passieren.

Liegt beispielsweise der sogenannte Kohlendioxidpartialdruck weit unter dem Referenzbereich spricht man von einer Hypokapnie. Der Normalwert des Kohlendioxidpartialdruckes im Blut liegt zwischen 35-45 mmHg. Bei einer Hypokapnie entsteht eine Engstellung der arteriellen Blutgefäße im kindlichen Gehirn. Dadurch kommt es zu einer Verminderung des Blutflusses in das Gehirn. Das bedeutet, je niedriger der Kohlendioxidpartialdruckwert ist, umso langsamer fließt das Blut und umso weniger Sauerstoff gelangt in das Hirngewebe.

Das tückische einer solchen Überbeatmung, die zu einer Sauerstoffmangelversorgung im Gehirn führt, ist, dass das Kind äußerlich nicht vermuten lässt, dass eine Sauerstoffmangelversorgung des Gehirns vorliegt. Es kann also gut sein, dass das Kind am Körper rosig ist und daher durchblutet aussieht,  gleichzeitig aber der erniedrigte Kohlendioxidpartialdruck  zu einer Verengung der arteriellen Blutgefäßen im Gehirn und damit zu einem Sauerstoffmangel im Hirngewebe führt.

Diese Zusammenhänge sind den Ärzten bekannt. Deshalb wird gerade bei Neugeborenen-/Kinderintensivstationen darauf geachtet, die Beatmung häufig zu kontrollieren, um eine Überbeatmung zu verhindern.

Kommt es dennoch dazu, muss die Beatmung im Rahmen der engmaschigen Überprüfung sofort Beatmung unmittelbar verringert werden. Das heißt, eine schnelle Reaktion der Ärzte unabdingbar, damit schwere Schädigungen ausgeschlossen werden können.

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Hypoglykämie

Die neonatale Hypoglykämie wird vereinfacht als Unterzuckerung des Neugeborenen bzw. Säuglings beschrieben. Hinweiszeichen  kann eine asymmetrische, intrauterin eingetretene Wachstumsverzögerung (sogenannte Hypotrophie) sein. Nach der einschlägigen Definition ausnahmslos aller Lehrbücher zum Facharztstandard entsprechen Kinder mit einem Geburtsgewicht kleiner der 10. Perzentile der Definition der Hypotrophie. Mit dem Begriff der asymmetrischen Wachstumsverzögerung bezeichnet man Störungen, die erst gegen Ende der Schwangerschaft auftreten und dazu führen, dass das Körpergewicht niedriger ist, als es nach dem Schwangerschaftsalter sein sollte, während Körperlänge und Kopfumfang vergleichsweise normal sind.

Hypotrophe Neugeborene haben ein erhöhtes Risiko für eine Hypoglykämie das heißt für niedrige Blutzuckerkonzentrationen. In der einschlägigen Literatur wird darauf hingewiesen, dass die Häufigkeit für das Entstehen einer Hypoglykämie bei hypotrophen Neugeborenen bei 20 % liegt.

Bei der Geburt werden Gewicht, Körperlänge und Kopfumfang gemessen, um festzustellen, ob das Neugeborene entsprechend seinem Gestationsalter gediehen ist. Es findet dann die Unterteilung in die Gruppierung eutroph/hypotroph/hypertroph statt. Ein reifes männliches Neugeborenes wiegt bei der Geburt im Durchschnitt 3.400 Gramm. Die routinemäßigen Kinderuntersuchungen, für die auch speziell ein Kinderuntersuchungsheft angelegt wird, sollen unmittelbar nach der Geburt einsetzen.

Die U1 soll innerhalb der ersten 30 Minuten nach der Geburt des Kindes durchgeführt werden. Folgende Ziele und Schwerpunkte werden gesetzt:

  • Erkennung von lebensbedrohlichen Komplikationen
  • Erkennen von Geburtstraumata
  • Erkennen von sofort behandlungsbedürftigen Erkrankungen und Fehlbildungen
  • Erfassung prä-, peri- und postnataler Risikofaktoren
  • Entscheidung über die weitere Versorgung des Neugeborenen.

Obligatorisch ist eine körperliche Untersuchung, bei der auch die Körpermaße, also Gewicht und Körperlänge sowie Reifezeichen untersucht werden. Diese sind natürlich und zwangsläufig auch im Zusammenhang des Gestationsalters zu betrachten. Hypoglykämien sind in der Neugeborenenperiode häufig, insbesondere gilt dies für mangelgeborene Kinder (SGA = Small for Gestational Age).

In dieser Altersgruppe ist die Ursache der Hypoglykämie meist ein primärer Substratmangel. Eine Hochregulation der Insulinsekretion, induziert durch die mütterliche Stoffwechsellage, ist der zweithäufigste Mechanismus. Die Symptome „Zittrigkeit, Apathie, Trinkschwäche, Hypotonie, Krampfanfall und Koma“ sind Leitsymptome einer Hypoglykämie. Die eigentlich gefährlichen Hypoglykämien aber sind die asymptomatischen, da sie ohne jegliche Warnzeichen verlaufen und zu permanenten Schädigungen des Gehirns führen können. Deshalb ist es von erheblicher Bedeutung, Risikokandidaten für eine Hypoglykämie anamnestisch zu identifizieren, konkret:

Frühgeborene, SGA (Small for Gestational Age), LGA (Large for Gestational Age) und Kinder diabetischer Mütter.

Die anamnestische Identifizierung von Risikofaktoren ist für eine Hypoglykämie essenziell in der Neonatologie, um asymptomatischen Hypoglykämien und dadurch bedingten permanenten zerebralen Schädigungen rechtzeitig vorzubeugen.

Vitamin B-12-Mangel

Vitamin B12 (Cobalamin) ist ein für den Menschen essenzielles Vitamin, welches mit der Nahrung zugeführt werden muss. Der menschliche Körper ist nicht in der Lage, das Vitamin selbst zu synthetisieren.

Bei einem Vitamin B12-Mangel sind vor allem teilungsaktive Gewebe, wie das hämatopoetische System, das gastrointestinale System und das neuronale System betroffen. Da bei Säuglingen und Kleinkindern die Speicherkapazität der Leber noch nicht ausgereift ist, kann ein Vitamin-B-12-Mangel früh symptomatisch werden. Neugeborene haben bei der Geburt normalerweise ein Vitamin-B12-Depot von 20 bis 50 μg. Dieser reicht normalerweise für einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten aus.

Ein Vitamin-B12-Mangel führt bei Kindern und Säuglingen zu einer Vielfalt von neurologischen Symptomen, wie zum Beispiel einer psychomotorischen Retardierung, Verlernen erlernter Fähigkeiten, Mikrozephalie und Apathie sowie Muskelhypotonie.

Häufig liegt bei den Kindern auch eine Gedeihstörung vor. Bei Gedeihstörungen und unspezifischen neurologischen Auffälligkeiten muss an das Vorliegen eines Vitamin-B12-Mangels gedacht werden.

Liegen Anhaltspunkte für eine Mikrozephalie, neurologische Auffälligkeiten und ein Strabismus vor, müssen solche Auffälligkeiten einer Diagnose zugeführt werden.

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Rechtsanwalt Jan Tübben, Fachanwalt für Medizinrecht

Shunt-Versorgung

Kinder mit einem Hydrozephalus (umgangssprachlich: Wasserkopf) benötigen zur Herstellung einer geregelten Hirnwasserableitung häufig ein sogenanntes Shunt-System. Dabei wird eine Leitung von der Hirnkammer in den Bauchraum gelegt und das Hirnwasser über den Magen-Darm-Trakt abgeleitet.

Die Verstopfung (Obstruktion) des Shuntsystems zählt zu den häufigsten Komplikationen der Shuntversorgung. Hierzu gehören die Verstopfung des Ventrikelkathethers und die des Bauchkatheters. Meist wird der Ventrikelkatheter durch Fibrin, Gewebeanteile oder Blutgerinnsel verstopft. Die Verstopfung  führt zur Unterdrainage, was ein Ansteigen des Hirndrucks zur Folge hat.

Selten kann es auch zur Unterbrechung (Diskonnektion) des Shuntsystems kommen. Wenn der Ventrikelkatheter und der distale Katheter fest fixiert sind, kann das Schlauchsystem insbesondere bei Wachstum im Kinder- und Jugendalter an Schwachstellen auseinanderreißen. Ebenfalls zu den seltenen ventilunabhängigen Komplikationen gehört die Fehllage eines Shuntteils. Diese in der Bildgebung leicht zu erkennenden Komplikationen treten in der Regel meist gleich nach der Shuntoperation auf. Auch  diese Komplikationen führen zu einer Unterdrainage.

Vor allem bei Kindern können Wundheilungsstörungen eine operative Shuntrevision notwendig machen bzw. die Ursache für Infektionen sein.

Infektionen des Shunt-Systems treten bei 3 – 15 % der Shunt-Patienten auf. Die intraoperative Verunreinigung des Shuntsystems ist die häufigste Ursache der Infektionen.

Hautkeime, besonders Staphylokokken, haben die Eigenschaft sich auf dem Kunststoffmaterial des Shuntsystems anzuheften und sind deshalb von der körpereigenen Abwehr schlecht anzugreifen. Auch Infektionen an der Implantationswunde oder im Bauchfell sind möglich. Der Nachweis einer Infektion des Shuntsystems macht meistens die Entfernung des infizierten Systems erforderlich. Eine externe Drainage muss bis zur kompletten Sanierung des Liquors den Hydrozephalus ableiten.

Die Überdrainage zählt zu den häufigsten Komplikationen der Shunttherapie und tritt bei den konventionellen Differenzialdruckventilen häufiger auf.

Ventilabhängige Ursachen der Unterdrainage stellen Ventildysfunktionen zum Beispiel aufgrund von Beschädigung des Mechanismus oder Verstopfung des Ventils durch Eiweiß, Blut oder Gewebepartikeln dar. Ebenfalls zu dieser Gruppe zählt die „funktionelle“ Ursache der Unterdrainage. Hier kommt es zu einer fehlenden oder mangelhaften klinischen Besserung des Hydrozephalus z. B. durch die Anwendung eines Ventils mit zu hohem Öffnungsdruck. Auch kann durch eine abdominelle Druckerhöhung eine funktionelle Unterdrainage entstehen, da sich der wirksame Differentialdruck vermindert.

Entscheidend bei allen Komplikationen der Shunt-Versorgung ist die frühzeitige Erkennung richtungsweisender Symptome, wie Schläfrigkeit, Übelkeit, Erbrechen oder auch sogenannte Sonnenuntergangsphänomene. Wegen der „Allgemeinheit“ der Symptomatik bedarf es insbesondere bei Kleinstkindern immer einer zeitnahen Abklärung der Shuntsituation, da es andernfalls zu irreversiblen neurologischen Folgeerscheinungen wegen des hohen Hirndrucks kommen kann.

Kardiologie / Kawasaki-Syndrom

Bei langen Fieberverläufen auf die Antibiotika nicht ansprechen, sollte immer auch eine Kawasaki-Erkrankung in Erwägung gezogen werden, auch wenn die klassischen Symptome nicht vorliegen. Vor allem, wenn in Laboruntersuchungen stark erhöhte CRP-Werte sowie vermehrt weiße Blutkörperchen (Leukozytose) und Blutblättchen (Thrombozytose) gefunden werden.

Bei den diagnostischen Kriterien des Kawasaki-Syndroms handelt es sich um folgende:

  • hohes Fieber für mindestens 5 Tage, das auf Antibiotikagabe nicht anspricht
  • beidseitige Konjunktivitis (akute oder chronische Entzündung der Bindehaut)
  • Palmar- oder Plantarerythem (Rötung der Handinnenflächen), Fußödeme zu Beginn, Fingerkuppenschuppung 2. bis 3. Krankheitswoche
  • polymorphes Exanthem (juckende quaddelartige Knötchen)
  • rote, wunde Lippen und Himbeerzunge
  • zervikale Lymphadenopathie (Schwellung der Halslymphknoten)

Bei vier dieser genannten Kriterien, auch in Kombination mit dem echokardiographischen Nachweis von Koronaraneurysmen, wird die Diagnose Kawasaki-Syndrom gestellt. Wenn weniger als vier dieser Diagnosekriterien vorliegen, spricht man vom inkompletten Kawasaki-Syndrom. Dies kommt häufiger bei Kindern unter einem Jahr vor, die auch ein höheres Risiko für Koronaraneurysmen haben.

Differenzialdiagnostisch wird in solchen Fällen oft an beispielsweise Virusinfektionen mit Exanthem (Masern, Röteln usw.), Scharlach, rheumatisches Fieber gedacht.

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Rechtsanwältin Laura Quirmbach, LL.M. (Medizinrecht)
Fachanwältin für Medizinrecht

Nachblutung (Mandeloperation)

Bei einer Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln) kommt es in 1 bis 4 % der Fälle zu Nachblutungen. Diese können in seltenen Fällen sogar tödlich verlaufen.

Eine Tonsillektomie wurde früher sehr oft vorgenommen, teilweise sogar vorbeugend. Heute wird die Entfernung der Mandeln jedoch kritischer betrachtet und nur unter bestimmten Voraussetzungen durchgeführt:

  • bei starker Vergrößerung der Mandeln, die die Atmung beeinträchtigt
  • bei wiederkehrenden, schweren Mandelentzündungen
  • bei dem Verdacht auf einen Tumor einer Mandel
  • bei einer chronischen Tonsillitis (die als das Auftreten von mehr als 3 akuten bakteriellen Anginen innerhalb eines Jahres definiert ist) mit Beschwerden wie Mundgeruch und Schluckschmerzen oder weiteren Komplikationen
  • bei dem Verdacht auf Herdbildung (d.h. einer Streuung der Bakterien von den Mandeln aus in andere Organe oder Gewebe)
  • bei einer Blutvergiftung (Sepsis) durch eine Angina
  • bei behandlungsresistenten oder wiederkehrenden Peritonsillarabszessen (Eiteransammlung in dem an die Mandeln angrenzenden Gewebe)

Wenn es sich nicht um entzündungsbedingte Mandelvergrößerung handelt, kann auch eine nur Teilentfernung der Mandeln (Tonsillotomie) den gewünschten Behandlungseffekt erzielen. Bei dieser treten für gewöhnlich weniger Komplikationen nach der Operation auf.

Eine Entfernung der Tonsillen schützt das Kleinkind nicht vor erneuten Infekten, sondern stellt theoretisch sogar eine Verschlechterung der Infektabwehr durch Herausnahme dieses lymphatischen Organs dar.

Sauerstoffunterversorgung

Zu einer Sauerstoffunterversorgung auf einer pädiatrischen Intensivstation kann es beispielsweise im Rahmen einer spontanen Extubation bei intubierten Kindern kommen. Dies ist meistens Folge davon, dass der Tubus nicht sachgemäß befestigt wurde, so dass er durch Bewegung des Kindes herausrutschen kann.

Es ist deshalb medizinischer Standard zu dokumentieren, wie tief ein Tubus eingeführt und wie er befestigt wird. Außerdem muss in jeder Schicht dokumentiert werden, dass die Fixierung des Tubus immer noch dem medizinischen Standard entspricht.

Wenn es zu einer solchen Extubation kommt, muss der Klinikträger für diesen neonatologischen Notfall innerhalb kürzester Zeit ausreichend organisatorische Vorkehrungen treffen. Er muss vor allem sicherstellen, dass beim Auftreten von Atemnot eines Neugeborenen ein kompetenter Arzt hinzugezogen wird, der die Ursache der gestörten Atmung klären und eine erforderliche Intubation durchführen kann.

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Irem Scholz, Fachanwältin für Medizinrecht, Arzthaftungsrecht, Schmerzensgeld

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Jan Tübben, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht

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Laura Quirmbach, LL.M. – Master of Laws (Medizinrecht), Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht

Laura Quirmbach, LL.M. (Medizinrecht)

Fachanwältin für Medizinrecht

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