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Fehlerbereiche in der Geburtshilfe

Standardverstöße, die zu Geburtsschäden führen können

In der Schwangerschaftsbetreuung und Geburtshilfe sowie auch im Rahmen der neonatologischen Versorgung eines neugeborenen Kindes kommt es immer wieder zu Standardverstößen und damit zu einem Geburtsschaden. Im Folgenden listen wir einige besonders sensible Behandlungsbereiche aus der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Neonatologie auf, die durch Reglementierung in Mutterschaftsrichtlinien und Leitlinien eigentlich eine geringere Fehlerquote aufweisen sollten. Dennoch beschäftigen sie die Gerichte, Sachverständigen und Anwälte auf beiden Seiten immer wieder im Rahmen von Geburtsschadensprozessen.

Standardverstöße und Geburtsschaden

Perinatal erworbener Hirnschaden

Im Zusammenhang mit der rechtlichen Auseinandersetzung trifft man häufig auf die Formulierung des perinatal erworbenen Hirnschadens bzw. Cerebralschadens oder auch der hypoxisch ischämischen Enzephalopathie (HIE). Es handelt sich hierbei streng genommen um die zeitliche Eingrenzung des möglichen Spektrums an Schadensursachen, also solche, die „um die Geburt herum“ zu suchen sind.

Das ist meist der Zeitraum von einem Tag vor der Geburt bis wenige Tage nach der Geburt, wobei dieser Fokus in der Auseinandersetzung um Geburtskomplikationen sicher schon zu kurz gegriffen ist, da Schädigungsmechanismen nicht selten bereits intrauterin, also im Mutterleib, geraume Zeit vor der Geburt wirken können.

Oft bleiben diese aber trotz richtungsweisender Anamnese und erkennbarer Befunde infolge ärztlicher Versäumnisse der behandelnden Gynäkologen und Gynäkologinnen unentdeckt und es kommt zur Geburt eines geschädigten Kindes.

Sehr häufig treten Fälle intrauteriner Asphyxie auf, bei der das Kind im Mutterleib einen Sauerstoffmangel mit dem Risiko irreparabler Hirnschädigungen erleidet. Es handelt sich hierbei um die klassischen perinatal erworbenen Hirnschädigungen, da in aller Regel akute Situationen während der Geburt auftreten können, die mit einer Aspyhxie einhergehen können.

Pränataldiagnostik

Unterlassene, falsche oder unvollständige Beratung der Mutter vor und während der Schwangerschaft, etwa im Kontext diagnostischer Untersuchungen im Hinblick auf,

  • mögliche Miss- oder Fehlbildungen beim Kind,
  • Sterilität und Infertilität der Eltern,
  • möglichen Schwangerschaftsabbruch,
  • Bestehen einer Schwangerschaft,

die bei korrekter ärztlicher Behandlung und Beratung gegebenenfalls einen rechtmäßigen Schwangerschaftsabbruch zur Folge gehabt hätte, kann einen Anspruch der Eltern gegen den Gynäkologen oder die Gynäkologin auf Ersatz von Unterhaltsaufwendungen für das mit (oder auch ohne) körperliche oder geistige Behinderungen geborene Kind begründen.

Insbesondere die erweiterten Ultraschallscreenings, die bei Vorliegen eines Risikoprofils der Eltern indiziert sind, bergen die Gefahr einer Fehldiagnose mit der Folge falscher Beratung. In diesem Kontext sind auch medikamentenbedingte Fehlbildungen und die zugrundeliegende falsche Beratung der Mutter zu sehen.

Geburtsschaden, Pränataldiagnostik mit Pinardrohr

Intrauterine Asphyxie bzw. Sauerstoffmangel während der Geburt

Kindliche Notfälle während der Geburt entstehen in erster Linie durch Störungen der Sauerstoffversorgung. Akute fetale Hypoxien können plazentare, mütterliche oder fetale Ursachen haben.

Eine akute oder latent progrediente Plazentainsuffizienz oder Plazentaablösung mit der Folge einer akuten oder eben schleichenden Mangelversorgung des Fetus findet sich bei der vorzeitigen Lösung der Plazenta und bei Nabelschnurkompression (auch bei der Nabelschnurumschlingung). Eine latente chronische Plazentainsuffizienz oder auch –ablösung mit eingeschränkter Kompensationsfähigkeit kann unter den Geburtswehen akut werden und eine gegebenenfalls auch tödliche intrauterine Asphyxie verursachen.

Fetale Ursachen einer intrauterinen Asphyxie

Als fetale Ursachen einer intrauterinen Asphyxie sind beispielhaft Fehlbildung, intrauterine Infektionen und Anämien zu nennen. Auch eine atypische oder pathologische Wehentätigkeit kann eine akute Mangelversorgung des Fetus auslösen.

Unabhängig davon, worin die Ursache der Sauerstoff-Mangelversorgung begründet ist, reagiert der Fetus darauf in aller Regel mit einem Mekoniumabgang, einer Beeinträchtigung seiner Herzfunktion, die wiederum im Kardiotokogramm (CTG) bei korrekter Ableitung mit allergrößter Wahrscheinlichkeit angezeigt wird. Auch eine korrekt durchgeführte Mikroblutuntersuchung (MBU) bzw. Blutgasanalyse (BGA), die zum Standardspektrum geburtshilflichen Handelns gehört, zeigt mit hoher Sicherheit eine pathologische Veränderung des Säure-Basen-Status im kindlichen Blut an. Eine Nichtreaktion auf einen auffälligen BGA bzw. MBU-Befund stellt eine erhebliche Standardunterschreitung und folglich einen schwerwiegenden Behandlungsfehler dar.

Die Nicht- oder Falschreaktion auf ein pathologisches CTG wird einheitlich als schwerwiegender Behandlungsfehler zu werten sein.

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Geburtsschaden Schulterdystokie und Plexusparese

Die Schulterdystokie als Folge einer gestörten Geburtsmechanik ist eines der prominentesten forensischen Fallbeispiele und beschäftigt die Gerichte mit steter Regelmäßigkeit. Als Patientenvertreter mit dem Schwerpunkt Geburtshilfe kommt man nicht um folgende Feststellung herum: Alle Geburtshelfer reden über die Schulterdystokie, aber keiner weiß, wovon er redet und insbesondere redet keiner mit der Mutter!

Bei der Schulterdystokie kommt es zu einer gestörten Entwicklung des Kindes nach der Geburt des Kopfes, die fast regelmäßig mit der irreversiblen Lähmung des Plexus-Nervengeflechts (zwischen Hals und Schulter einer der oberen Extremitäten) verbunden ist, weil sich eine der kindlichen Schultern im Geburtskanal verhakt hat.

 Schulterdystokie – kein überraschendes Ereignis

Da die Schulterdystokie mitunter von spezifischen anamnestisch fassbaren Faktoren, wie etwa einem (sonografisch) geschätzt makrosomen Kind oder dem Gestationdiabetes abhängt, ist sie mitunter kein überraschendes Ereignis. Die Mutter ist daher gegebenenfalls schon frühzeitig über ihr spezifisches Risiko aufzuklären. Eine korrekt aufgeklärte Mutter zieht in der Regel die Kaiserschnittentbindung vor.

Kommt es dennoch zur vaginalen Entbindung mit der Folge einer Schulterdystokie, existiert ein klares abgestuftes Handlungskonzept, das bei korrekter Anwendung gut geeignet ist, das geburtshilfliche Hindernis atraumatisch und damit folgenlos zu überwinden. Die prominentesten Manöver sind:  McRoberts, suprasymphysärer Druck, Woods, Rubin, hintere Armlösung, Gaskin, Zavanelli.

Sämtliche dieser Manöver sind auf die Vermeidung von Zug-, also Traktionskräften ausgerichtet, weil keinesfalls Zug am kindlichen Kopf zur Überwindung der Schulterdystokie angewendet werden darf.

Geburtshelfern gelingt es leider häufig nicht, eine Schulterdystokie atraumatisch zu bewältigen. Kommt es beim Kind zu irreversiblen Plexuslähmungen, liegen häufig und nachweislich Dehnungs-, Zerreißungs- oder Ausrissverletzungen des Nervengeflechts C5 – Th1 vor. Das Ausmaß der Verletzung kann häufig im Rahmen eines indizierten operativen Eingriffs der Plexuslähmung festgestellt und dokumentiert werden.

Ausrissverletzungen bzw. Nervenrupturen und Konglomeratneurome indizieren häufig, dass ein kontraindizierter Zug auf die Nerven ausgeübt wurde, wo keiner stattfinden durfte. Häufig wird von Geburtshelfern die mit dem Zwischenfall einer Schulterdystokie überfordert sind am Kopf gezerrt, gezogen und gedreht, bis es zum irreparablen Nervenschaden beim Kind kommt.

Geburtsschaden und Geburtsschadensrecht

Die Feststellung eines derart massiven Traumas ermöglicht so auch im Prozess die Schließung einer Beweiskette, mitunter auch ohne den sicheren Nachweis eines konkret zu benennenden Behandlungsfehlers. Dies kann durchaus prozessentscheidend sein. Denn die bei der Schulterdystokie obligatorisch anzufertigende dezidierte Dokumentation des Zwischenfalls bietet sehr häufig keinerlei Informationen oder keinerlei Angriffspunkte, zumal die ärztliche Dokumentation sehr anfällig für Manipulation und Fälschung ist.

Vorzeitiger Blasensprung

Der vorzeitige Blasensprung (VBS) beinhaltet immer die Gefahr, dass sich die Schwerkraftverhältnisse im Mutterleib zu Lasten des Fetus verändern und hierbei evtl. auch eine Asphyxie bedingt.

Darüber hinaus ist mit dem VBS das Risiko verbunden, dass es insbesondere mit zunehmendem Zeitablauf zu aufkeimenden Infektionen kommt, die das Neugeborene je nach Reifestatus gefährden können. Zum VBS hat die DGGG einen klaren Behandlungspfad je nach Schwangerschaftsalter mit Therapie- und Diagnoseempfehlungen erstellt.

Drohende Frühgeburt

Die drohende Frühgeburt erfordert schon in einem frühzeitigen Schwangerschaftsstadium eine besonders engmaschige Führung und Überwachung der werdenden Mutter. Insbesondere bei prädisponierenden Faktoren wie

  • Alter der Mutter
  • Vorzeitiger Blasensprung
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Uterine Fehlbildungen
  • Zervixinsuffizienz
  • Infektionen
  • EPH-Gestose
  • Plazentainsuffizienz
  • Intoxikationen
  • Sozioökonomische Faktoren
  • Mangelernährung
  • Nikotinabusus

ist eine intensivierte Schwangerschaftsbetreuung unbedingt erforderlich und die Verlängerung der Tragzeit und damit das Aufschieben der Frühgeburtsbestrebungen häufig oberste Maxime ärztlichen Handelns. In Abhängigkeit von konkreten Krankheitsbildern oder Risikofaktoren kann auch das Erkennen des möglichst perfekten Entbindungszeitpunktes oberstes Handlungsziel sein, so dass gegebenenfalls die Verlängerung der Tragzeit kontraindiziert wäre. Man spricht dann auch vom „Balancing of risks“, also dem Abwägen der intrauterinen Risikofaktoren gegenüber dem Risiko der Frühgeburt und der mit ihr verbundenen möglichen Gesundheitsschäden eines besonders verletzlichen Frühchens.

Sicherlich gehören derartige Schwangerschaftssituation zu den komplexesten und anspruchsvollsten medizinischen Aufgaben, die in der modernen Geburtsmedizin bewältigt werden können. Unabdingbar ist dabei immer eine umfassende Information und Einbeziehung der werdenden Mutter, um die optimale Behandlungsstrategie auszuarbeiten.

Zu den haftungsrelevantesten medizinischen Risiken, die in eine möglicherweise vermeidbare Frühgeburt führen gehören:

  • Zervixinsuffizienz, bei der es zu einer zunehmenden Verkürzung und  Auflockerung des Gebärmutterhalses (Zervix) sowie einer Erweiterung des Zervixhalses kommen kann,
  • Zwillingsschwangerschaft, die schon aufgrund der gegenüber einer Einlingsschwangerschaft veränderten Physiologie und darüber hinaus auch je nach der Differenzierung in di- und monochorial bzw. di- und monoamniotisch sowie bei Vorliegen eines diskordanten (also nicht gleichmäßigen) Wachstums beider Feten mit unterschiedlichen Gefährdungslagen verbunden sein kann,
  • Gestationsdiabetes, von der gesprochen wird, wenn eine Störung des Kohlenhydratstoffwechsels während der Schwangerschaft auftritt oder erkannt wird (Glukosurie) und der mit dem Risiko eines hohen Kindsgewichtes mitsamt Folgemorbiditäten auch im Hinblick auf einen pathologischen Geburtsverlauf oder einen vorzeitigen Blasensprung und EPH-Gestosen verbunden ist,
  • EPH-Gestose, Präeklampsie, die bei der Symptomkonstellation von Ödemen, Proteinurie und Hypertonie vorliegt und beim Vollbild eines eklamptischen Anfalls lebensbedrohende Folgen für Mutter und Kind haben kann. Besonders beobachtungspflichtig und abklärungsbedürftig sind Prodromalsymptome (Kopfschmerz, Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit, epigastrische Schmerzen, Hyperreflexie, Unruhe, Bewußtseinstrübung),
  • HELLP-Syndrom, als akute Verlaufsform einer EPH-Gestose, welche fast ausnahmslos nach Diagnose die umgehende Entbindung häufig mittels Notsectio erforderlich macht,
  • Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR), die sich bei mangelnder Größenzunahme des Uterus bzw. Fetus oder unterdurchschnittlicher Gewichtszunahme der Mutter zeigt,
  • Amnioninfektionssyndrom (AIS), das aus einer Infektion der Fruchthöhle oder Eihäute entstehen kann, mit dem Anstieg der Entzündungsparameter verbunden ist und in aller Regel einem Blasensprung nachfolgen kann.

Neben den besonderen Gefährdungslagen der Frühgeburt, können sich im Rahmen von Geburten jenseits der 36. bis 38. Schwangerschaftswoche auch in folgenden spezifischen gynäkologischen/geburtshilflichen Situationen Abweichungen von einem physiologischen Geburtsverlauf ergeben:

Beckenendlage

Hierbei handelt es sich um eine Lageanomalie, bei der nicht der Kopf des Kindes, sondern dessen Steiß der während und unter der Geburt führende ist und damit auch als erstes geboren wird. Es gibt mehrere Spielarten der Steißlage und sie erfordern ein abgestuftes Konzept geburtshilflicher Manöver, damit die natürliche, also vaginale Geburt erfolgreich geleitet werden kann. Alternativ bietet sich regelhaft die Entbindungsvariante mittels Kaiserschnitt an.

Übertragung

Diese liegt bei einer Überschreitung des errechneten Termins über die 42. Schwangerschaftswoche hinaus vor. Schon bei einer Überschreitung des errechneten Termins über die 40. Schwangerschaftswoche hinaus steigen mitunter spezifische Gefährdungslagen. Der Fetus wächst in dieser Zeit weiter und es kann zu einer relativen oder absoluten Insuffizienz der Plazenta kommen (Funktionseinschränkung durch Überalterung). Ab der 40. Schwangerschaftswoche ist daher auch bei ansonsten physiologischem Schwangerschaftsverlauf eine intensivierte Überwachung der werdenden Mutter nebst erweiterten diagnostischen Maßnahmen erforderlich. Zu achten ist in aller Regel auf die Fruchtwassermenge, die Wachstumsentwicklung, etwaigen Wachstumsstillstand, pathologische fetale Reaktionen im CTG u.a.

Zustand nach Sectio

Diese geburtshilfliche Konstellation bei der die werdende Mutter bereits einen Kaiserschnitt in ihrer Schwangerschaftsanamnese aufweist, erfordert ebenfalls eine engmaschige Überwachung der Schwangerschaft und Beratung der Gebärenden. Wenn nicht ohnehin die Empfehlung eines wiederholten Kaiserschnitts (Resectio) aus guten Gründen im Raume steht, bleibt die Begleitung einer solchen vaginalen Geburt bis zuletzt mit dem statistisch erhöhten Risiko einer Narben- oder Uterusruptur verbunden. Daraus kann fast automatisch eine akute fetale Gefährdungssituation resultieren, weil eine Unterbindung der plazentaren Versorgung die Folge sein kann.

Vaginal-operative Entbindung

Der vaginal-operative Entbindungsmodus wird heute noch in den Varianten der Forzeps-, also Zangenentbindung sowie in Form der Vakuum-, also Saugglockenentbindung praktiziert und setzt eine geburtshilfliche Situation voraus, bei der die natürliche Geburt nicht risikofrei auf natürlichem Wege und aus eigenem Antrieb zu Ende gebracht werden kann. Es kann darüber hinaus eine Situation vorliegen, bei der die Geburt beschleunigt werden muss. Es liegt auf der Hand, dass in solchen Situationen immer auch die Frage einer Kaiserschnittentbindung zu thematisieren ist, die aber mitunter einen zu großen Zeitaufwand erfordern würde und daher unter Umständen keine Lösung ist

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Notsectio/eilige Sectio

Die Notsectio ist eine geburtshilfliche Situation und Indikationslage, die fast ausnahmslos aus der Erwägung resultiert, dass sich der Fetus in einer akuten intrauterinen Gefährdungssituation befindet, z.B. weil das CTG pathologisch wurde oder weil eine starke vaginale Blutung bei der Mutter aufgetreten ist. Der Notkaiserschnitt unterliegt einem klar reglementierten Handlungsablauf der darauf abzielt, die Zeit zwischen der Entscheidung zum Kaiserschnitt und der Entwicklung des Kindes (E-E-Zeit) möglichst kurz zu halten.

CTG bei Geburtsschaden

Die Vorgabe der DGGG zielt auf eine E-E-Zeit von 10, längstens und abhängig von der Klinikstruktur von 20 Minuten aus.

Die Vorstufe zur Notsectio ist die eilige Sectio, bei der die vermutete oder befundete Gefährdungslage noch einen größeren zeitlichen Spielraum erlaubt. Die Vorgaben des guten klinischen Standards (good clinical practice) gehen hier von einem Zeitintervall in Höhe von 30 Minuten bis zur Entwicklung des Kindes aus.

Wunschsectio

Die Sectio nach Wunsch stellt kaum ein juristisches Haftungsproblem, wenn die Operation fehlerfrei durchgeführt wurde. Problematisch wird die Situation allerdings, wenn die Mutter absprachewidrig letztendlich und entgegen ihrem erklärten Wunsch doch zur vaginalen Entbindung mit Schadensfolgen überredet wird. Grundsätzlich ist die Behandlungsseite an das Ergebnis einer einmal erfolgten Aufklärung und Entscheidung der Mutter gebunden.

Neugeborenennotfallmedizin/Neugeborenenreanimation

Kommt es zur Geburt eines schwerst geschädigten oder gefährdeten Kindes, aber auch wenn es zur Geburt eines zunächst kerngesunden Kindes kommt, das dann in den Stunden nach der Geburt noch verfällt, wird eine intensivierte Neugeborenenversorgung und gegebenenfalls auch Reanimation erforderlich. Auch bei der (geplanten oder ungeplanten) Geburt eines Frühchens wird regelhaft eine Neugeborenenintensivversorgung erforderlich.

Auch die Wiederbelebung eines deprimierten Neugeborenen (zu beurteilen anhand der APGAR-Werte, Puls-, Atmungs- und Herzfrequenz sowie anhand der Blutgasanalyse und im weiteren Verlauf anhand von EEG-Befunden, Schädelsonografien und gegebenenfalls MRT-Befunden) erfordert die Umsetzung eines etablierten und in einschlägigen Leitlinien niedergelegten Behandlungsalgorhythmus. Besondere Bedeutung kommt dabei der Anfertigung eines nachvollziehbaren Reanimationsprotokolls zu.

Überbeatmung

Sollten Neugeborene – insbesondere Frühchen – nach der Entbindung eine respiratorische Anpassungsstörung aufweisen, müssen Sie in geeigneten Perinatalzentren gegebenenfalls dauerbeatmet werden. Hierbei kommt es fast regelhaft zu Überbeatmungskomplikationen (Hyperventilation mit der Folge der Hypokapnie) in der Form von gefährlichen CO2-Absenkungen, die mit einer Minderdurchblutung des unreifen Gehirns einhergehen können und in der weitern Folge die Ursache hypoxisch-ischämischer Verletzungen des Gehirns sein können.

Periventrikuläre Leukomalazie (PVL)

Die periventrikuläre Leukomalazie ist eine Erkrankung des unreifen Gehirns Frühgeborener (obwohl mitunter auch Reifgeborene betroffen sein können), die als Folge einer gegebenenfalls auch nur vorübergehenden Sauerstoffmangelsituation (evtl. im CTG detektierbar) oder als Folge einer zytotoxischen Läsion, etwa im Gefolge eines infektiösen Prozesses, zu einer Verletzung der weißen Hirnsubstanz führt. Die betroffen Kinder leiden häufig, was typisch für diese konkrete Art neurologischer Schädigung ist, unter beinbetonten spastischen Tetraparesen, bei zugleich (aber nicht immer) erhaltenen intellektuellen und kognitiven Fähigkeiten.