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Behandlungsfehler in der Geburtshilfe

Standardverstöße, die zu Geburtsschäden führen können

Inhaltsverzeichnis

In der Schwangerenvorsorge und Geburtshilfe sowie im Rahmen der neonatologischen Versorgung eines Neugeborenen kommt es immer wieder zu Standardverletzungen und damit zu Geburtsschäden. Im Folgenden werden einige besonders sensible Behandlungsbereiche der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Neonatologie aufgeführt, die durch die Regelung in Mutterschaftsrichtlinien und Leitlinien eigentlich eine geringere Fehlerquote aufweisen sollten. Dennoch beschäftigen sie in Geburtsschadensprozessen immer wieder Gerichte, Gutachter und Anwälte auf beiden Seiten.

Perinatal erworbener Hirnschaden

Im Zusammenhang mit juristischen Auseinandersetzungen findet sich häufig der Begriff des perinatal erworbenen Hirnschadens bzw. des Cerebralschadens oder auch der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (HIE). Dabei handelt es sich streng genommen um eine zeitliche Eingrenzung des möglichen Spektrums von Schädigungsursachen, d.h. um solche, die „um die Geburt herum“ zu suchen sind.

Dies ist in der Regel der Zeitraum von einem Tag vor der Geburt bis wenige Tage nach der Geburt, wobei dieser Fokus in der Diskussion um Geburtskomplikationen sicherlich schon zu kurz greift. Schädigungsmechanismen können nicht selten bereits intrauterin, also im Mutterleib, lange vor der Geburt wirksam sein.

Häufig bleiben diese aber trotz richtungsweisender Anamnese und erkennbarer Befunde aufgrund ärztlicher Versäumnisse der behandelnden Gynäkologinnen und Gynäkologen unentdeckt und es kommt zur Geburt eines geschädigten Kindes.

Sehr häufig sind Fälle von intrauteriner Asphyxie, bei der das Kind im Mutterleib einen Sauerstoffmangel mit der Gefahr irreparabler Hirnschäden erleidet. Es handelt sich hierbei um klassische perinatal erworbene Hirnschädigungen, da in der Regel akute Situationen während der Geburt auftreten können, die mit einer Asphyxie einhergehen können.

Pränataldiagnostik

Unterlassene, fehlerhafte oder unvollständige Beratung der Mutter vor und während der Schwangerschaft, z.B. im Zusammenhang mit diagnostischen Untersuchungen im Hinblick auf

mögliche Missbildungen oder Fehlbildungen des Kindes,
Sterilität und Unfruchtbarkeit der Eltern,
möglichen Schwangerschaftsabbruch,
das Bestehen einer Schwangerschaft,

die bei richtiger ärztlicher Behandlung und Beratung gegebenenfalls zu einem rechtmäßigen Schwangerschaftsabbruch geführt hätte, kann einen Anspruch der Eltern gegen den Gynäkologen oder die Gynäkologin auf Ersatz von Unterhaltsaufwendungen für das mit (oder ohne) körperlicher oder geistiger Behinderung geborene Kind begründen.

Insbesondere das erweiterte Ultraschallscreening, das bei Vorliegen eines Risikoprofils der Eltern indiziert ist, birgt die Gefahr einer Fehldiagnose mit der Folge einer Fehlberatung. In diesem Zusammenhang sind auch medikamentenbedingte Fehlbildungen und die zugrunde liegende Fehlberatung der Mutter zu sehen.

Geburtsschaden, Pränataldiagnostik mit Pinardrohr

Asphyxie (Sauerstoffmangel ) vor und während der Geburt

Fetale Notfälle während der Geburt sind in erster Linie auf Störungen der Sauerstoffversorgung zurückzuführen. Akute fetale Hypoxien können plazentare, mütterliche oder fetale Ursachen haben.

Eine akute oder latent progrediente Plazentainsuffizienz oder Plazentalösung mit der Folge einer akuten oder schleichenden Mangelversorgung des Fetus findet sich bei vorzeitiger Plazentalösung und Nabelschnurkompression (auch bei Nabelschnurumschlingung). Eine latente chronische Plazentainsuffizienz bzw. -ablösung mit eingeschränkter Kompensationsfähigkeit kann unter Wehen akut werden und zu einer intrauterinen Asphyxie mit möglicher Todesfolge führen.

Fetale Ursachen einer intrauterinen Asphyxie

Zu den fetalen Ursachen der intrauterinen Asphyxie gehören Fehlbildungen, intrauterine Infektionen und Anämien. Auch eine atypische oder pathologische Wehentätigkeit kann zu einer akuten Mangelversorgung des Feten führen.

Unabhängig von der Ursache des Sauerstoffmangels reagiert der Fetus in der Regel mit Mekoniumabgang, einer Beeinträchtigung der Herzfunktion, die wiederum bei korrekter Ableitung mit hoher Wahrscheinlichkeit im Kardiotokogramm (CTG) sichtbar wird. Auch eine korrekt durchgeführte Mikroblutuntersuchung (MBU) bzw. Blutgasanalyse (BGA), die zum Standardspektrum geburtshilflicher Maßnahmen gehört, zeigt mit hoher Sicherheit eine pathologische Veränderung des Säure-Basen-Status im kindlichen Blut an.

Die fehlende oder falsche Reaktion auf ein pathologisches CTG wird einheitlich als grober Behandlungsfehler gewertet.

Weitere Informationen zum Thema Asphyxie bei Neugeborenen finden Sie in dem Ratgeber-Beitrag von Rechtsanwalt Alexander Rüdiger: Geburtsschaden durch Asphyxie

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Geburtsschäden Schulterdystokie und Plexusparese

Die Schulterdystokie als Folge einer gestörten Geburtsmechanik ist eines der prominentesten forensischen Fallbeispiele und beschäftigt mit steter Regelmäßigkeit die Gerichte. Als Patientenvertreter mit dem Schwerpunkt Geburtshilfe kommt man um folgende Feststellung nicht herum: Alle Geburtshelfer reden über die Schulterdystokie, aber keiner weiß, wovon er redet und vor allem redet keiner mit der Mutter!

Bei der Schulterdystokie handelt es sich um eine Entwicklungsstörung des Kindes nach der Geburt des Kopfes, die fast immer mit einer irreversiblen Lähmung des Nervengeflechts Plexus (zwischen Hals und Schulter einer oberen Extremität) verbunden ist, weil eine der Schultern des Kindes im Geburtskanal stecken geblieben ist.

Schulterdystokie – kein unerwartetes Ereignis

Da die Schulterdystokie manchmal von bestimmten anamnestisch erfassbaren Faktoren abhängt, wie z.B. einem (sonografisch) vermuteten makrosomen Kind oder einem Schwangerschaftsdiabetes, ist sie manchmal kein überraschendes Ereignis. Die Mutter sollte daher gegebenenfalls frühzeitig über ihr spezifisches Risiko aufgeklärt werden. Eine entsprechend aufgeklärte Mutter wird sich in der Regel für einen Kaiserschnitt entscheiden.

Sollte es dennoch zu einer vaginalen Geburt mit der Folge einer Schulterdystokie kommen, gibt es ein klar abgestuftes Handlungskonzept, das bei korrekter Anwendung gut geeignet ist, das geburtshilfliche Hindernis atraumatisch und damit folgenlos zu überwinden. Die bekanntesten Manöver sind McRoberts, suprasymphysärer Druck, Woods, Rubin, hintere Armlösung, Gaskin, Zavanelli.

Alle diese Manöver zielen darauf ab, Zugkräfte, also Traktionskräfte, zu vermeiden, da zur Überwindung der Schulterdystokie keinesfalls Zug auf den kindlichen Kopf ausgeübt werden darf.

Leider gelingt es den Geburtshelfern häufig nicht, eine Schulterdystokie atraumatisch zu überwinden. Kommt es beim Kind zu irreversiblen Plexuslähmungen, so liegen häufig und nachweislich Dehnungs-, Zerreißungs- oder Abrissverletzungen des Nervengeflechts C5 – Th1 vor. Das Ausmaß der Schädigung kann häufig im Rahmen einer indizierten Plexuslähmungsoperation festgestellt und dokumentiert werden.

Nervenausrisse bzw. -rupturen und Konglomeratneuralgien weisen häufig darauf hin, dass ein kontraindizierter Zug auf Nerven ausgeübt wurde, wo kein Zug stattfinden sollte. Häufig wird von überforderten Geburtshelfern bei einer Schulterdystokie am Kopf gezogen, gezerrt und gedreht, bis es zu irreparablen Nervenschäden beim Kind kommt.

Die Feststellung eines solchen massiven Traumas ermöglicht somit auch im Prozess die Schließung einer Beweiskette, mitunter auch ohne den sicheren Nachweis eines konkret zu benennenden Behandlungsfehlers. Dies kann durchaus prozessentscheidend sein. Denn die bei der Schulterdystokie obligatorisch anzufertigende detaillierte Dokumentation des Vorfalls bietet sehr häufig keinerlei Erkenntnisse oder Angriffspunkte, zumal die ärztliche Dokumentation sehr anfällig für Manipulationen und Fälschungen ist.

Vorzeitiger Blasensprung

Ein vorzeitiger Blasensprung (VBS) birgt immer die Gefahr, dass sich die Schwerkraftverhältnisse in der Gebärmutter zu Ungunsten des Fötus verändern und es dadurch zu einer Asphyxie kommen kann.

Darüber hinaus birgt der VBS das Risiko, dass es insbesondere mit zunehmender Dauer zu aufkeimenden Infektionen kommt, die je nach Reifegrad das Neugeborene gefährden können. Die DGGG hat für das VBS einen klaren Behandlungspfad in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter mit Therapie- und Diagnoseempfehlungen erarbeitet.

Drohende Frühgeburt

Die drohende Frühgeburt erfordert bereits in einem frühen Stadium der Schwangerschaft eine besonders engmaschige Betreuung und Überwachung der werdenden Mutter. Insbesondere bei Vorliegen prädisponierender Faktoren wie

Alter der Mutter
vorzeitiger Blasensprung
Mehrlingsschwangerschaft
Fehlbildungen der Gebärmutter
Zervixinsuffizienz
Infektionen
EPH-Gestose
Plazentainsuffizienz
Vergiftungen
Sozioökonomische Faktoren
Mangelernährung
Nikotinabusus

ist eine intensivierte Schwangerenbetreuung unbedingt erforderlich. Die Verlängerung der Tragzeit und damit die Verschiebung von Frühgeburtsbestrebungen ist häufig oberste Maxime ärztlichen Handelns. In Abhängigkeit von konkreten Krankheitsbildern oder Risikofaktoren kann auch das Erkennen eines möglichst idealen Entbindungszeitpunktes oberstes Handlungsziel sein, so dass eine Verlängerung der Tragzeit ggf. kontraindiziert wäre. Man spricht dann auch vom „Balancing of risks“, d.h. der Abwägung intrauteriner Risikofaktoren gegenüber dem Risiko einer Frühgeburt und den damit verbundenen möglichen gesundheitlichen Schäden für ein besonders vulnerables Frühgeborenes.

Solche Schwangerschaftssituationen gehören sicherlich zu den komplexesten und anspruchsvollsten medizinischen Aufgaben, die in der modernen Geburtsmedizin bewältigt werden können. Eine umfassende Aufklärung und Einbeziehung der werdenden Mutter zur Erarbeitung der optimalen Behandlungsstrategie ist dabei immer unerlässlich.

Zu den haftungsrechtlich relevantesten medizinischen Risiken, die zu einer möglicherweise vermeidbaren Frühgeburt führen, gehören:

Zervixinsuffizienz, die zu einer zunehmenden Verkürzung und Lockerung des Gebärmutterhalses (Zervix) sowie zu einer Erweiterung des Muttermundes führen kann,
Zwillingsschwangerschaft, die schon aufgrund der gegenüber einer Einlingsschwangerschaft veränderten Physiologie und darüber hinaus je nach Differenzierung in di- und monochorial bzw. di- und monoamniotisch sowie bei Vorliegen eines diskordanten (d.h. nicht gleichmäßigen) Wachstums beider Feten mit unterschiedlichen Gefährdungssituationen verbunden sein kann,
Gestationsdiabetes, von dem gesprochen wird, wenn während der Schwangerschaft eine Störung des Kohlenhydratstoffwechsels (Glukosurie) auftritt oder erkannt wird und der mit dem Risiko eines hohen kindlichen Gewichts mit Folgemorbiditäten auch im Hinblick auf einen pathologischen Geburtsverlauf oder einen vorzeitigen Blasensprung und EPH-Gestosen verbunden ist,
EPH-Gestose, Präeklampsie, die bei der Symptomkonstellation Ödeme, Proteinurie und Hypertonie vorliegt und bei Vollbild einer eklamptischen Krise lebensbedrohliche Folgen für Mutter und Kind haben kann. Prodromalsymptome (Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit, epigastrische Schmerzen, Hyperreflexie, Unruhe, Bewusstseinsstörungen) sind besonders zu beachten und abzuklären,
HELLP-Syndrom, aals akute Verlaufsform einer EPH-Gestose, die nach Diagnosestellung fast ausnahmslos eine sofortige Entbindung, häufig durch Notsectio, erforderlich macht,
Intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR), die sich durch ausbleibende Größenzunahme der Gebärmutter bzw. des Feten oder unterdurchschnittliche Gewichtszunahme der Mutter äußert,
Amnioninfektionssyndrom (AIS), das durch eine Infektion der Amnionhöhle oder der Eihäute entstehen kann, mit einer Erhöhung der Entzündungsparameter einhergeht und in der Regel auf einen Blasensprung folgt.

Neben den besonderen Risikosituationen der Frühgeburt können bei Geburten nach der 36. bis 38. Schwangerschaftswoche auch folgende spezifische gynäkologische/geburtshilfliche Situationen zu Abweichungen vom physiologischen Geburtsverlauf führen:

Beckenendlage

Hierbei handelt es sich um eine Lageanomalie, bei der nicht das Köpfchen, sondern der Steiß des Kindes bei und während der Geburt führend ist und somit zuerst geboren wird. Es gibt mehrere Varianten der Beckenendlage, die ein abgestuftes Konzept geburtshilflicher Manöver erfordern, um eine natürliche, d.h. vaginale Geburt erfolgreich zu leiten. Als Alternative bietet sich regelmäßig die Entbindung durch Kaiserschnitt an.

Übertragung

Diese liegt vor, wenn der errechnete Geburtstermin über die 42. Schwangerschaftswoche hinaus überschritten wird. Bereits bei einer Überschreitung des errechneten Geburtstermins über die 40. Schwangerschaftswoche hinaus erhöhen sich mitunter spezifische Gefährdungssituationen. Der Fetus wächst in dieser Zeit weiter und es kann zu einer relativen oder absoluten Insuffizienz der Plazenta (Funktionseinschränkung durch Alterung) kommen. Ab der 40. Schwangerschaftswoche ist daher auch bei ansonsten physiologischem Schwangerschaftsverlauf eine intensivierte Überwachung der werdenden Mutter mit erweiterten diagnostischen Maßnahmen erforderlich. In der Regel ist auf die Fruchtwassermenge, den Wachstumsverlauf, einen möglichen Wachstumsstillstand, pathologische fetale Reaktionen im CTG etc. zu achten.

Zustand nach Sectio

Diese geburtshilfliche Konstellation, bei der die werdende Mutter bereits einen Kaiserschnitt in der Schwangerschaftsanamnese hat, erfordert ebenfalls eine engmaschige Überwachung der Schwangerschaft und Beratung der Gebärenden. Wenn nicht ohnehin aus guten Gründen ein wiederholter Kaiserschnitt (Resectio) empfohlen wird, bleibt die Begleitung einer solchen vaginalen Geburt bis zum Ende mit dem statistisch erhöhten Risiko einer Narben- oder Uterusruptur verbunden. Daraus kann sich fast automatisch eine akute fetale Gefährdungssituation ergeben, da eine Unterbrechung der plazentaren Versorgung die Folge sein kann.

Vaginal-operative Entbindung

Die vaginal-operative Entbindung wird auch heute noch in den Varianten der Forzeps-, d.h. Zangenentbindung sowie in Form der Vakuumextraktion, d.h. Saugglockenentbindung praktiziert und setzt eine geburtshilfliche Situation voraus, in der die natürliche Geburt nicht gefahrlos auf natürlichem Wege und aus eigener Kraft zu Ende geführt werden kann. Es kann auch eine Situation vorliegen, in der die Geburt beschleunigt werden muss. Es liegt auf der Hand, dass in solchen Situationen immer auch die Frage eines Kaiserschnittes gestellt werden muss, der aber unter Umständen zu lange dauern würde und daher unter Umständen keine Lösung darstellt.

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Notsectio/eilige Sectio

Die Notsectio ist eine geburtshilfliche Situation und Indikationsstellung, die sich fast ausnahmslos aus der Erwägung ergibt, dass sich der Fötus in einer akuten intrauterinen Gefährdungssituation befindet, z.B. weil das CTG pathologisch geworden ist oder eine starke vaginale Blutung bei der Mutter aufgetreten ist. Der Notfallkaiserschnitt unterliegt einem klar geregelten Ablauf, der darauf abzielt, die Zeit zwischen der Entscheidung zum Kaiserschnitt und der Entwicklung des Kindes (E-E-Zeit) so kurz wie möglich zu halten.

Die Leitlinien der DGGG streben eine E-E-Zeit von 10, maximal und abhängig von der Klinikstruktur 20 Minuten an.

Die Vorstufe zur Notsectio ist die eilige Sectio, bei der die vermutete oder festgestellte Gefährdungssituation noch einen größeren zeitlichen Spielraum zulässt. Die Vorgaben der Good Clinical Practice gehen hier von einem Zeitintervall von 30 Minuten bis zur Entwicklung des Kindes aus.

Wunschsectio

Die Wunschsectio stellt bei fehlerfreier Durchführung kaum ein haftungsrechtliches Problem dar. Problematisch wird es jedoch, wenn die Mutter entgegen der Absprache und entgegen ihrem erklärten Wunsch letztlich doch zu einer vaginalen Geburt mit Schadensfolgen überredet wird. Grundsätzlich ist die Behandlungsseite an das Ergebnis einer einmal erfolgten Aufklärung und Entscheidung der Mutter gebunden.

Neugeborenen-Notfallmedizin/Neugeborenen-Reanimation

Bei der Geburt eines schwer geschädigten oder gefährdeten Kindes, aber auch bei der Geburt eines zunächst kerngesunden Kindes, das sich in den ersten Stunden nach der Geburt verschlechtert, ist eine intensivmedizinische Versorgung des Neugeborenen und gegebenenfalls eine Reanimation erforderlich. Auch die (geplante oder ungeplante) Geburt eines Frühgeborenen erfordert regelmäßig eine neonatologische Intensivversorgung.

Auch die Reanimation eines depressiven Neugeborenen (zu beurteilen anhand der APGAR-Werte, der Puls-, Atmungs- und Herzfrequenz sowie der Blutgasanalyse und im weiteren Verlauf anhand von EEG-Befunden, Schädelsonographie und ggf. MRT-Befunden) erfordert die Umsetzung eines etablierten und in entsprechenden Leitlinien niedergelegten Behandlungsalgorithmus. Besondere Bedeutung kommt dabei der Erstellung eines nachvollziehbaren Reanimationsprotokolls zu.

Überbeatmung

Wenn Neugeborene – insbesondere Frühgeborene – nach der Geburt eine respiratorische Anpassungsstörung aufweisen, müssen sie in geeigneten Perinatalzentren ggf. dauerhaft beatmet werden. Dabei kommt es fast regelhaft zu Überbeatmungskomplikationen (Hyperventilation mit der Folge einer Hypokapnie) in Form von gefährlichen CO2-Absenkungen, die mit einer Minderdurchblutung des unreifen Gehirns einhergehen können und in der Folge zu hypoxisch-ischämischen Hirnschäden führen können.

Periventrikuläre Leukomalazie (PVL)

Die periventrikuläre Leukomalazie ist eine Erkrankung des unreifen Gehirns von Frühgeborenen (obwohl gelegentlich auch Reifgeborene betroffen sein können), die zu einer Schädigung der weißen Hirnsubstanz als Folge einer auch nur vorübergehenden Sauerstoffmangelsituation (evtl. im CTG nachweisbar) oder als Folge einer zytotoxischen Schädigung, z.B. als Folge eines infektiösen Prozesses, führt. Die betroffenen Kinder leiden häufig, und das ist typisch für diese Art der neurologischen Schädigung, an einer beinbetonten spastischen Tetraparese, wobei die intellektuellen und kognitiven Fähigkeiten erhalten bleiben (aber nicht immer).