Private Unfallversicherung zahlt nicht?
Lassen Sie Ablehnung und Invaliditätsgrad prüfen
Nach einem schweren Unfall erwarten Versicherte, dass die private Unfallversicherung die vereinbarte Leistung erbringt. Besonders belastend ist es, wenn der Versicherer die Leistung vollständig ablehnt, nur einen Teilbetrag zahlt, den Invaliditätsgrad zu niedrig bewertet oder sich auf Vorerkrankungen und Fristen beruft.
Ob die Entscheidung berechtigt ist, hängt vom Versicherungsvertrag, den Versicherungsbedingungen, den Unfallfolgen und den medizinischen Unterlagen ab. Eine Ablehnung sollte deshalb nicht allein anhand des Schreibens des Versicherers akzeptiert werden.
Wir prüfen, ob der Versicherer den Invaliditätsgrad, die Unfallfolgen, Vorerkrankungen, das Gutachten und die maßgeblichen Fristen richtig bewertet hat.
Was Sie nach einer Ablehnung tun sollten
Sichern Sie das Schreiben des Versicherers und den gesamten Schriftwechsel.
Legen Sie den Versicherungsschein und die Versicherungsbedingungen bereit.
Prüfen Sie, welche Leistung abgelehnt oder gekürzt wurde.
Ordnen Sie Arztberichte, Befunde, Gutachten und Reha-Unterlagen.
Notieren Sie den Unfallhergang und den zeitlichen Verlauf der Beschwerden.
Prüfen Sie, welche Fristen der Vertrag für Anzeige, ärztliche Feststellung und Geltendmachung vorsieht.
Lassen Sie die Entscheidung prüfen, bevor Sie eine abschließende Erklärung abgeben oder eine Vereinbarung unterschreiben.
Die maßgeblichen Fristen und Voraussetzungen ergeben sich aus dem konkreten Vertrag. Eine allgemeine Frist gilt nicht für jeden Versicherungsfall. Lesen Sie dazu auch den Ratgeberbeitrag "Private Unfallversicherung: Das bestgehütete Geheimnis".
Warum zahlt die private Unfallversicherung nicht?
Der Versicherer bestreitet, dass ein versicherter Unfall vorliegt
Private Unfallversicherungen knüpfen ihre Leistung an die vertragliche Definition des Unfalls. Ob ein Ereignis darunter fällt, hängt vom Ablauf, den Versicherungsbedingungen und den konkreten Unfallfolgen ab.
Deshalb sollte zunächst geklärt werden, welches Ereignis stattgefunden hat und welche Vertragsklausel der Versicherer anwendet.
Der Versicherer bestreitet die Unfallursächlichkeit
Der Versicherer kann einwenden, dass Beschwerden oder dauerhafte Beeinträchtigungen nicht auf den Unfall zurückzuführen seien. Gerade bei Verletzungen, die sich erst im weiteren Verlauf zeigen, oder bei mehreren gesundheitlichen Problemen kann die Ursachenzuordnung schwierig sein.
Entscheidend ist, welche Beschwerden vor dem Unfall bestanden, welche Veränderungen danach eingetreten sind und wie die medizinischen Unterlagen den Zusammenhang beschreiben.
Der Invaliditätsgrad wird zu niedrig angesetzt
Die Höhe der Invaliditätsleistung hängt regelmäßig von der vereinbarten Versicherungssumme und dem Invaliditätsgrad ab. Bei bestimmten Körperteilen kann die vertragliche Gliedertaxe eine Rolle spielen. Bei komplexen Verletzungen und Funktionsbeeinträchtigungen muss die medizinische Bewertung jedoch genau nachvollziehbar sein.
Streit entsteht beispielsweise, wenn Beeinträchtigungen des Bewegungsapparats, neurologische Folgen, Schädel-Hirn-Verletzungen oder kognitive Einschränkungen nicht vollständig berücksichtigt werden.
Der Versicherer beruft sich auf eine Vorerkrankung oder einen Vorschaden
Eine Vorerkrankung oder frühere Verletzung führt nicht automatisch dazu, dass keine Leistung geschuldet ist. Entscheidend ist, welche Einschränkungen bereits vor dem Unfall bestanden und welchen Anteil der Unfall an der heutigen Beeinträchtigung hat.
Pauschale Hinweise auf Alter, Verschleiß oder frühere Beschwerden ersetzen keine konkrete medizinische und vertragliche Prüfung.
Das Gutachten des Versicherers überzeugt nicht
Versicherer lassen den Invaliditätsgrad häufig durch eigene Gutachter bewerten. Eine solche Einschätzung sollte nicht ungeprüft als abschließend betrachtet werden.
Zu prüfen ist unter anderem:
ob die Untersuchung vollständig war,
ob alle Beschwerden und Funktionsbeeinträchtigungen erfasst wurden,
ob der maßgebliche Gesundheitszustand zum richtigen Zeitpunkt bewertet wurde,
ob Vorerkrankungen nachvollziehbar abgegrenzt wurden,
ob die vertraglichen Kriterien angewendet wurden und
ob die Schlussfolgerungen verständlich begründet sind.
Ob ein Gutachten rechtlich bindend ist und welche Möglichkeiten gegen seine Bewertung bestehen, hängt vom Vertrag und vom konkreten Verfahren ab.
Vertragliche Fristen wurden angeblich versäumt
In der privaten Unfallversicherung können mehrere Fristen eine Rolle spielen. Dazu können je nach Vertrag Vorgaben zur Unfallanzeige, zur ärztlichen Feststellung der Invalidität, zum Eintritt der Invalidität und zur Geltendmachung des Anspruchs gehören.
Welche Frist gilt, lässt sich nur anhand der Versicherungsbedingungen beurteilen. Wenn der Versicherer sich auf eine Frist beruft, sollten deshalb der genaue Vertragswortlaut, der zeitliche Ablauf und die Kommunikation zwischen den Beteiligten geprüft werden.
Invaliditätsgrad verständlich erklärt
Die Invaliditätsleistung wird nicht allein danach bestimmt, wie schwer ein Unfall aus Sicht der betroffenen Person war. Maßgeblich sind die vereinbarte Versicherungssumme, der festgestellte Invaliditätsgrad und die Regelungen des Versicherungsvertrags.
Bei bestimmten Körperteilen kann die Gliedertaxe feste Bewertungsmaßstäbe enthalten. Bei anderen gesundheitlichen Beeinträchtigungen kommt es auf eine individuelle medizinische Bewertung an. Die konkrete Berechnung hängt deshalb immer vom Vertrag und von den nachgewiesenen Unfallfolgen ab.
Was wir in Ihrem Fall prüfen
Für eine erste Einschätzung sind insbesondere folgende Unterlagen hilfreich:
Versicherungsschein und Versicherungsbedingungen,
Unfallanzeige,
Schreiben des Versicherers,
ärztliche Bescheinigungen und Befunde,
Gutachten zur Invalidität,
Krankenhaus- und Reha-Unterlagen,
Informationen zu Vorerkrankungen und Vorschäden,
eine zeitliche Darstellung des Unfallverlaufs und der gesundheitlichen Entwicklung.
Wir prüfen, ob die Entscheidung des Versicherers mit dem Vertrag, den medizinischen Unterlagen und den tatsächlichen Unfallfolgen übereinstimmt. Wenn die Unterlagen keine ausreichende Grundlage für eine abschließende Bewertung bieten, erläutern wir Ihnen, welche Informationen noch fehlen.
Komplexe Versicherungsfälle rechtlich klar eingeordnet
So läuft die erste Prüfung ab
Kostenlose Ersteinschätzung
Sie schildern uns zunächst, worum es in Ihrem Fall geht. Wir prüfen kostenlos und unverbindlich, ob eine Vertretung durch unsere Kanzlei grundsätzlich in Betracht kommt und welche Unterlagen für eine genauere Bewertung benötigt werden.
Wir prüfen Ihre Unterlagen
Hilfreich sind insbesondere der Versicherungsschein, die Versicherungsbedingungen, der Schriftwechsel sowie vorhandene Arztberichte und Gutachten. Je nach Versicherungsfall benötigen wir außerdem Informationen zu Ihrer beruflichen Tätigkeit oder zum Unfallhergang und zu den Unfallfolgen.
Wir erläutern Ihnen die nächsten Schritte
Nach der ersten Prüfung erläutern wir Ihnen, welche Schritte möglich sind und wie wir die Erfolgsaussichten einschätzen. Wenn Sie uns beauftragen, übernehmen wir die weitere Kommunikation mit dem Versicherer.
Wer Sie jetzt vertritt
Wenn Ihre Unfallversicherung nicht zahlt, den Invaliditätsgrad zu niedrig ansetzt oder die Leistung wegen Vorerkrankungen kürzt, prüfen wir Ihren Fall. Dazu sehen wir uns den Versicherungsvertrag, die medizinischen Unterlagen, vorhandene Gutachten und die bisherige Korrespondenz mit dem Versicherer an. Anschließend können wir einschätzen, welche Ansprüche bestehen und welche nächsten Schritte sinnvoll sind.
Rechtsanwalt Alexander Rüdiger ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Rechtsanwalt Mathias Holl hat einen Master of Laws im Versicherungsrecht erworben und ist auf dieses Rechtsgebiet spezialisiert. Wir vertreten Versicherte bundesweit gegenüber privaten Unfallversicherungen – außergerichtlich und, wenn erforderlich, auch vor Gericht.
Alexander Rüdiger
Mathias Holl
Sie haben noch Fragen zum Thema?
Wenn die private Unfallversicherung nicht zahlt oder die Leistung kürzt, ergeben sich schnell weitere Fragen: Wie wird der Invaliditätsgrad ermittelt? Welche Fristen müssen eingehalten werden? Was können Sie tun, wenn Sie das Gutachten des Versicherers nicht überzeugt?
Hier finden Sie erste Antworten auf häufige Fragen zur privaten Unfallversicherung.
Lassen Sie die Begründung des Versicherers prüfen. Eine Ablehnung oder Kürzung ist nicht automatisch berechtigt. Entscheidend ist, ob die Entscheidung mit den Versicherungsbedingungen, den medizinischen Unterlagen und den tatsächlichen Unfallfolgen übereinstimmt.
Der Invaliditätsgrad gibt an, wie stark Ihre körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit durch die Unfallfolgen dauerhaft eingeschränkt ist. Die Bewertung richtet sich bei bestimmten Körperteilen nach der im Vertrag enthaltenen Gliedertaxe. Komplexe Verletzungen müssen individuell medizinisch beurteilt werden. In der Regel richtet sich die Höhe der Leistung nach dem Invaliditätsgrad, der vereinbarten Versicherungssumme und den Regelungen Ihres Vertrags.
Die Gliedertaxe legt für bestimmte Körperteile feste Invaliditätswerte fest. So kann sie beispielsweise bestimmen, welcher Invaliditätsgrad bei vollständigem Verlust oder vollständiger Funktionsunfähigkeit eines Arms, einer Hand, eines Beins oder eines Auges anzusetzen ist. Welche Werte gelten, ergibt sich aus Ihrem Versicherungsvertrag.
Eine Kürzung kann unter bestimmten Voraussetzungen zulässig sein. Entscheidend ist, inwieweit eine Vorerkrankung oder ein Vorschaden tatsächlich zu den heutigen Unfallfolgen beigetragen hat. Eine pauschale Kürzung allein mit dem Hinweis auf Alter, Verschleiß oder frühere Beschwerden ist nicht automatisch berechtigt.
Je nach Vertrag gelten unterschiedliche Fristen dafür, wann die Invalidität eingetreten, ärztlich festgestellt und dem Versicherer gemeldet werden muss. Da ein Fristversäumnis den Anspruch gefährden kann, sollten die Versicherungsbedingungen daher frühzeitig geprüft werden.