Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt nicht?
Lassen Sie die Ablehnung nicht ungeprüft
Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlt, steht für viele Betroffene ihre finanzielle Absicherung auf dem Spiel. Es ist besonders belastend, wenn der Versicherer die Leistung ablehnt, die Bearbeitung verzögert oder immer neue Unterlagen anfordert.
Eine Ablehnung bedeutet jedoch nicht automatisch, dass Ihnen keine Leistungen zustehen. Ob die Entscheidung des Versicherers berechtigt ist, lässt sich nur anhand Ihres Versicherungsvertrags, der Versicherungsbedingungen, Ihrer konkreten beruflichen Tätigkeit, der medizinischen Unterlagen und der Begründung des Versicherers beurteilen.
Wenn der Versicherer Ihre BU-Leistung ablehnt, verzögert oder kürzt, prüfen wir die Begründung, Ihren Versicherungsvertrag, Ihre berufliche Tätigkeit und die medizinischen Unterlagen.
Was Sie jetzt tun sollten
Wenn Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlt, sollten Sie zunächst die Unterlagen sichern und keine vorschnelle Erklärung abgeben.
Bewahren Sie das Schreiben des Versicherers und den vollständigen Schriftwechsel auf.
Sichern Sie den Versicherungsvertrag einschließlich Versicherungsbedingungen und Nachträgen.
Stellen Sie den ursprünglichen Versicherungsantrag mit den Gesundheitsfragen zusammen.
Ordnen Sie Arztberichte, Befunde, Gutachten und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.
Halten Sie fest, welche Tätigkeiten Sie zuletzt tatsächlich ausgeübt haben.
Prüfen Sie, ob im Schreiben des Versicherers Fristen genannt werden.
Lassen Sie die Begründung prüfen, bevor Sie eine umfangreiche Stellungnahme abgeben oder eine Vereinbarung unterschreiben.
Je früher die Unterlagen geordnet werden, desto besser lässt sich erkennen, worauf die Entscheidung des Versicherers tatsächlich beruht.
Warum zahlt die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht?
Versicherer lehnen Leistungen aus unterschiedlichen Gründen ab. Häufig geht es nicht allein um die Diagnose, sondern um die Frage, wie sich die gesundheitlichen Einschränkungen auf den zuletzt ausgeübten Beruf auswirken und ob die vertraglichen Voraussetzungen erfüllt sind.
Der Versicherer hält den erforderlichen Grad der Berufsunfähigkeit für nicht erreicht
Viele Versicherungsverträge knüpfen die Leistung an einen bestimmten Grad der Berufsunfähigkeit. Ob dieser erreicht ist, kann nicht allein anhand einer Diagnose oder einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung beurteilt werden. Entscheidend ist, welche Tätigkeiten den Beruf geprägt haben, welche davon nicht mehr ausgeübt werden können und was der konkrete Vertrag verlangt.
Die berufliche Tätigkeit ist nicht ausreichend beschrieben
Die Berufsbezeichnung allein beschreibt den Beruf häufig nicht präzise genug. Ein Bauleiter, eine Ärztin, ein Geschäftsführer oder eine selbstständige Handwerkerin können unter derselben Berufsbezeichnung sehr unterschiedliche Aufgaben wahrnehmen.
Für die Prüfung kommt es deshalb unter anderem darauf an:
welche Tätigkeiten regelmäßig ausgeübt wurden,
wie viel Zeit auf einzelne Aufgaben entfiel,
welche körperlichen und geistigen Anforderungen bestanden,
welche Verantwortung übernommen wurde und
welche Tätigkeiten wegen der gesundheitlichen Einschränkungen nicht mehr möglich sind.
Eine ungenaue Tätigkeitsbeschreibung kann dazu führen, dass der Versicherer die beruflichen Einschränkungen anders bewertet als die betroffene Person.
Die medizinischen Unterlagen reichen dem Versicherer nicht aus
Der Versicherer kann die Auffassung vertreten, dass Beschwerden, Diagnosen oder dauerhafte Einschränkungen nicht ausreichend belegt seien. Dann kommt es darauf an, ob die medizinischen Unterlagen die tatsächlichen Einschränkungen nachvollziehbar beschreiben und ob sie zur konkreten beruflichen Tätigkeit passen.
Eine Diagnose allein beantwortet nicht automatisch die Frage, welche Aufgaben noch möglich sind. Umgekehrt darf aus einer einzelnen ärztlichen Einschätzung nicht ohne Weiteres auf die gesamte berufliche Leistungsfähigkeit geschlossen werden.
Der Versicherer verweist auf eine andere Tätigkeit
Je nach Vertrag und Fall kann der Versicherer einwenden, dass eine andere berufliche Tätigkeit ausgeübt werden könne. Ob ein solcher Einwand trägt, hängt unter anderem von den Versicherungsbedingungen, der bisherigen Tätigkeit und den Anforderungen an die andere Tätigkeit ab.
Eine solche Begründung sollte deshalb nicht pauschal akzeptiert werden. Entscheidend ist, welche Klausel der Versicherer anwendet und ob seine Argumentation den konkreten Vertrag und die tatsächlichen beruflichen Verhältnisse berücksichtigt.
Der Versicherer beanstandet Gesundheitsangaben bei Vertragsschluss
Im Leistungsfall prüfen Versicherer teilweise erneut den ursprünglichen Versicherungsantrag. Findet sich in später angeforderten Krankenunterlagen eine Diagnose oder Behandlung, kann der Vorwurf entstehen, dass Gesundheitsfragen bei Vertragsschluss falsch oder unvollständig beantwortet wurden.
Eine Abweichung zwischen Versicherungsantrag und Krankenakte beweist jedoch nicht automatisch, dass der Versicherungsschutz entfällt. Zu prüfen sind insbesondere:
der genaue Wortlaut der Gesundheitsfrage,
der abgefragte Zeitraum,
die damalige Kenntnis der versicherten Person,
die Umstände der Antragstellung,
die Rolle eines Versicherungsvermittlers,
der konkrete Vorwurf des Versicherers und
die Einhaltung der maßgeblichen Fristen und Formerfordernisse.
Mehr dazu finden Sie in unserem Beitrag zu falschen Gesundheitsangaben bei Vertragsschluss.
Selbstständige und Geschäftsführer: Umorganisation kann eine Rolle spielen
Bei Selbstständigen und Geschäftsführern kann der Versicherer prüfen, ob der Betrieb oder die Aufgabenverteilung verändert werden könnte. Ob eine solche Umorganisation tatsächlich zumutbar und versicherungsrechtlich relevant ist, hängt von den konkreten Umständen und dem Vertrag ab.
Dafür muss der bisherige Arbeitsalltag zunächst genau erfasst werden. Eine pauschale Betrachtung der Berufsbezeichnung reicht auch hier nicht aus.
Nicht die Diagnose, sondern Ihr konkreter Beruf ist entscheidend
Bei der Berufsunfähigkeitsversicherung kommt es darauf an, wie sich Krankheit oder Verletzung auf die zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit auswirken.
Wir prüfen deshalb nicht nur Arztberichte und Befunde. Wir betrachten auch, wie Ihr Arbeitstag tatsächlich aufgebaut war, welche Aufgaben den Schwerpunkt bildeten und welche Tätigkeiten heute nicht mehr oder nur noch eingeschränkt möglich sind.
Diese Verbindung von medizinischen Unterlagen und konkretem Berufsbild ist besonders wichtig, wenn mehrere Erkrankungen zusammenwirken, chronische Schmerzen bestehen oder psychische Erkrankungen die berufliche Leistungsfähigkeit beeinflussen.
Der Leistungsantrag kann entscheidend sein
Die Leistungsanträge der Berufsunfähigkeitsversicherer sind oft sehr umfangreich. Ungenaue oder widersprüchliche Angaben können später zu Problemen führen.
Im Leistungsantrag sollte nachvollziehbar beschrieben werden, welche Beschwerden bestehen und wie diese Ihre konkrete berufliche Tätigkeit einschränken. Eine Diagnose allein reicht dafür nicht aus. Entscheidend ist, welche Aufgaben Sie wegen Ihrer gesundheitlichen Einschränkungen nicht mehr oder nur noch eingeschränkt ausüben können.
Wir prüfen, welche Angaben durch medizinische Unterlagen belegt werden, wo Informationen fehlen und ob die Beschreibung Ihrer beruflichen Tätigkeit zu den gesundheitlichen Einschränkungen passt.
Vorwurf falscher Angaben beim Vertragsabschluss
Manche Versicherer prüfen im Leistungsfall den ursprünglichen Versicherungsantrag erneut. Dabei kann der Vorwurf entstehen, dass frühere Erkrankungen oder Behandlungen bei Vertragsabschluss nicht oder nicht vollständig angegeben wurden.
Ob der Versicherer daraus Rechte ableiten kann, hängt unter anderem von den damals gestellten Gesundheitsfragen, Ihren konkreten Antworten darauf und den Angaben im Versicherungsantrag ab. Auch diesen Teil der Prüfung beziehen wir in die Bewertung Ihres Falls ein.
Was wir in Ihrem Fall prüfen
Für eine erste Einschätzung sind insbesondere folgende Unterlagen hilfreich:
Versicherungsvertrag und Versicherungsbedingungen,
ursprünglicher Versicherungsantrag mit Gesundheitsfragen,
Leistungsantrag,
Schreiben und Nachfragen des Versicherers,
Ablehnungs- oder Kürzungsschreiben,
Arztberichte, Befunde und Gutachten,
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen,
eine nachvollziehbare Beschreibung Ihrer bisherigen beruflichen Tätigkeit.
Wir prüfen, ob die Begründung des Versicherers zum Vertrag, zu den medizinischen Unterlagen und zu Ihrer tatsächlichen beruflichen Tätigkeit passt. Fehlen Unterlagen, teilen wir Ihnen mit, welche Informationen für die weitere Bewertung benötigt werden.
Eine Ablehnung ist nicht automatisch falsch. Wenn die Prüfung ergibt, dass die Erfolgsaussichten gering sind, sagen wir Ihnen das ebenfalls offen.
Komplexe Versicherungsfälle rechtlich klar eingeordnet
So läuft die erste Prüfung ab
Kostenlose Ersteinschätzung
Sie schildern uns zunächst, worum es in Ihrem Fall geht. Wir prüfen kostenlos und unverbindlich, ob eine Vertretung durch unsere Kanzlei grundsätzlich in Betracht kommt und welche Unterlagen für eine genauere Bewertung benötigt werden.
Wir prüfen Ihre Unterlagen
Hilfreich sind insbesondere der Versicherungsschein, die Versicherungsbedingungen, der Schriftwechsel sowie vorhandene Arztberichte und Gutachten. Je nach Versicherungsfall benötigen wir außerdem Informationen zu Ihrer beruflichen Tätigkeit oder zum Unfallhergang und zu den Unfallfolgen.
Wir erläutern Ihnen die nächsten Schritte
Nach der ersten Prüfung erläutern wir Ihnen, welche Schritte möglich sind und wie wir die Erfolgsaussichten einschätzen. Wenn Sie uns beauftragen, übernehmen wir die weitere Kommunikation mit dem Versicherer.
Wer Sie jetzt vertritt
Bei Ansprüchen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung müssen der Versicherungsvertrag, die medizinischen Befunde und die konkrete berufliche Tätigkeit gemeinsam betrachtet werden.
Rechtsanwalt Alexander Rüdiger ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Rechtsanwalt Mathias Holl hat sich mit einem Master of Laws im Versicherungsrecht zusätzlich auf dieses Rechtsgebiet spezialisiert.
Die Verbindung von Versicherungsrecht und medizinischer Bewertung ist besonders wichtig, wenn psychische Erkrankungen, chronische Schmerzen oder mehrere Beschwerden gleichzeitig die berufliche Leistungsfähigkeit einschränken.
Alexander Rüdiger
Mathias Holl
Sie haben noch Fragen zum Thema?
Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlt, entstehen schnell weitere Fragen: Wann gilt man überhaupt als berufsunfähig? Welche Unterlagen braucht der Versicherer? Wie wichtig ist die Beschreibung des eigenen Berufs? Und was passiert, wenn frühere Erkrankungen im Versicherungsantrag eine Rolle spielen?
Hier finden Sie erste Antworten auf häufige Fragen zur Berufsunfähigkeitsversicherung.
Eine anwaltliche Prüfung kann sinnvoll sein, wenn der Versicherer Ihren Antrag ablehnt, die Bearbeitung verzögert, wiederholt Unterlagen anfordert oder Ihre medizinischen Einschätzungen infrage stellt. Auch wenn der Versicherer auf frühere Erkrankungen oder eine andere berufliche Tätigkeit verweist, sollten Sie die Begründung prüfen lassen. Unterstützung kann bereits vor der Antragstellung sinnvoll sein, wenn Ihr Berufsbild schwer zu beschreiben ist oder wenn mehrere Erkrankungen zusammenwirken.
Nein, Sie können sich auch dann an uns wenden, wenn noch Unterlagen fehlen. Besonders hilfreich sind der Versicherungsvertrag, die Versicherungsbedingungen, der Schriftwechsel mit dem Versicherer sowie vorhandene Arztberichte und Gutachten. Außerdem benötigen wir Informationen zu Ihrer zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit. Wir teilen Ihnen mit, welche Unterlagen für die weitere Prüfung noch benötigt werden.
Nein, denn ein schwerer Unfall führt nicht automatisch zu Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung. Entscheidend ist, ob die vertraglichen Voraussetzungen erfüllt sind und wie sich die Unfallfolgen auf die zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit auswirken. In der Regel müssen die gesundheitlichen Einschränkungen dafür medizinisch belegt werden.
Die Beschreibung Ihres Berufs ist für die Prüfung besonders wichtig. Denn die Berufsbezeichnung allein zeigt nicht, welche Tätigkeiten Sie tatsächlich ausgeübt haben. Entscheidend sind unter anderem Ihre konkreten Aufgaben, der zeitliche Anteil einzelner Tätigkeiten sowie die körperlichen und geistigen Anforderungen. Nur wenn Ihr Berufsalltag genau beschrieben ist, lässt sich beurteilen, wie sich Ihre Erkrankung oder Verletzung darauf auswirkt.
Der Versicherer kann prüfen, ob beim Abschluss der Versicherung alle Gesundheitsfragen vollständig und richtig beantwortet wurden. Ob er daraus Rechte ableiten kann, hängt unter anderem von den damaligen Fragen, Ihren konkreten Antworten und Ihrem Kenntnisstand ab. Nicht jede frühere Erkrankung oder unvollständige Angabe führt automatisch dazu, dass der Versicherer Leistungen verweigern darf. Lassen Sie die Beanstandung und den ursprünglichen Versicherungsantrag rechtlich prüfen, bevor Sie sich abschließend dazu äußern.