Beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung, privaten Kranken-, Lebens- oder Unfallversicherung müssen meist umfangreiche Gesundheitsfragen beantwortet werden. Jahre später kann genau dieser Antrag wieder entscheidend werden. Tritt der Versicherungsfall ein, prüft der Versicherer die Krankenakte und entdeckt darin Diagnosen, Arztbesuche oder Behandlungen, die im Antrag nicht angegeben wurden.
Nicht selten folgt darauf der Vorwurf einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht oder sogar einer arglistigen Täuschung. Der Versicherer kann daraufhin den Vertrag kündigen, ihn rückwirkend anpassen oder wegen arglistiger Täuschung anfechten.
Eine falsche oder unvollständige Gesundheitsangabe bedeutet jedoch nicht automatisch, dass der Versicherungsschutz verloren ist. Entscheidend sind unter anderem die konkreten Fragen des Versicherers, der Zeitraum, auf den sich die Fragen bezogen, was dem Versicherungsnehmer bei Antragstellung bekannt war, weshalb eine Angabe unterblieben ist und wie schwer eine mögliche Pflichtverletzung wiegt. Auch die gesetzlichen Fristen und formellen Voraussetzungen können von Bedeutung sein.
Welche Gesundheitsangaben müssen beim Versicherungsantrag gemacht werden?
Ausgangspunkt ist § 19 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Demnach muss der Versicherungsnehmer die ihm bekannten gefahrerheblichen Umstände angeben, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat.
Die vorvertragliche Anzeigepflicht bedeutet daher nicht, dass der Versicherungsnehmer dem Versicherer ungefragt seine gesamte Krankengeschichte offenlegen muss. Maßgeblich sind die konkret gestellten Gesundheitsfragen und die Zeiträume, auf die sie sich beziehen.
Fragt ein Versicherer beispielsweise nach ärztlichen Behandlungen innerhalb der vergangenen fünf Jahre, müssen die von dieser Frage erfassten und dem Antragsteller bekannten Behandlungen angegeben werden. Bezieht sich die Frage dagegen nur auf bestimmte Erkrankungen oder einen kürzeren Zeitraum, darf die Antwort nicht ohne Weiteres anhand einer weitergehenden Offenlegungspflicht beurteilt werden.
Deshalb sollte bei einem späteren Streit niemals nur die Krankenakte betrachtet werden. Ebenso wichtig ist der ursprüngliche Versicherungsantrag mit dem genauen Wortlaut der Gesundheitsfragen.
Eine Diagnose in der Krankenakte beweist noch keine falsche Angabe
In Leistungsprüfungen ergibt sich häufig ein scheinbar eindeutiges Bild. Im Versicherungsantrag wurde eine Gesundheitsfrage verneint, in später angeforderten Behandlungsunterlagen findet sich jedoch eine Diagnose.
Damit ist der Fall jedoch noch nicht entschieden. Insbesondere muss geklärt werden, ob die Diagnose von der konkreten Gesundheitsfrage erfasst war, ob sie innerhalb des abgefragten Zeitraums lag und ob sie dem Versicherungsnehmer bekannt war. Ebenfalls relevant kann sein, ob es sich um eine gesicherte Diagnose, einen Verdacht oder lediglich um eine ärztliche Abrechnungsdiagnose handelte.
Relevant sind auch die konkreten Beschwerden und Behandlungen, die Formulierung der Gesundheitsfrage und die Umstände der Antragstellung. Wurden die Angaben selbst in das Formular eingetragen oder erfolgte die Antragstellung über einen Versicherungsvermittler? Hat der Versicherungsnehmer dem Vermittler die Beschwerden und Behandlungen mitgeteilt? Hat der Vermittler die Frage durch eigene Erläuterungen eingeengt?
Gerade bei lange zurückliegenden Arztbesuchen können die Krankenunterlagen außerdem medizinische Angaben enthalten, an die sich der Patient nicht erinnert oder die ihm möglicherweise nie in dieser Form mitgeteilt wurden. Die entscheidende Frage lautet daher nicht allein, was in der Patientenakte steht. Entscheidend ist, ob eine konkrete Gesundheitsfrage objektiv falsch beantwortet wurde und welcher Verschuldensgrad dem Versicherungsnehmer dabei vorzuwerfen ist.
Welche Rechte hat der Versicherer bei falschen Gesundheitsangaben?
Das Gesetz unterscheidet verschiedene Rechtsfolgen. Rücktritt, Kündigung, Vertragsanpassung und Anfechtung dürfen nicht gleichgesetzt werden. Ihre Voraussetzungen und Folgen unterscheiden sich erheblich.
Rücktritt vom Versicherungsvertrag
Nach § 19 Abs. 2 VVG kann der Versicherer grundsätzlich vom Vertrag zurücktreten, wenn der Versicherungsnehmer seine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt hat.
Das Rücktrittsrecht besteht jedoch nicht uneingeschränkt. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt, ist ein Rücktritt nach § 19 Abs. 3 VVG ausgeschlossen.
Für die rechtliche Prüfung ist deshalb entscheidend, ob eine Angabe bewusst verschwiegen wurde, ob der Versicherungsnehmer eine Frage lediglich missverstanden hat oder ob er sich an einen einzelnen, Jahre zurückliegenden Arztkontakt nicht mehr erinnern konnte.
Wann darf der Versicherer den Vertrag kündigen?
Eine Kündigung kann dann in Betracht kommen, wenn eine Anzeigepflichtverletzung vorliegt, die jedoch weder vorsätzlich noch grob fahrlässig begangen wurde. Gemäß § 19 Abs. 3 VVG kann der Versicherer dann grundsätzlich mit einer Frist von einem Monat kündigen.
Dieses Kündigungsrecht besteht allerdings nicht, wenn der Versicherer den Vertrag bei Kenntnis des betreffenden Umstands lediglich zu anderen Bedingungen abgeschlossen hätte. In diesem Fall kann unter den Voraussetzungen des § 19 Abs. 4 VVG eine Vertragsanpassung in Betracht kommen.
Die Rechtsfolge hängt also nicht nur davon ab, ob eine Angabe objektiv falsch war. Es kommt auch darauf an, wie der Versicherer bei wahrheitsgemäßen Angaben entschieden hätte.
Wann darf der Versicherer den Vertrag anpassen?
Wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der verschwiegenen Vorerkrankung geschlossen hätte, allerdings beispielsweise nur mit einem Risikozuschlag oder einem Leistungsausschluss, kann eine Vertragsanpassung gemäß § 19 Abs. 4 VVG in Betracht kommen.
Die anderen Bedingungen können dabei grundsätzlich rückwirkend Vertragsbestandteil werden. Hat der Versicherungsnehmer die Pflichtverletzung allerdings nicht zu vertreten, gelten sie erst ab der laufenden Versicherungsperiode. Das kann erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen haben.
Erhöht sich durch die Vertragsanpassung die Prämie um mehr als zehn Prozent oder wird der betreffende Gefahrumstand vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, hat der Versicherungsnehmer ein Sonderkündigungsrecht.
Für die private Krankenversicherung bestehen Sonderregelungen. Die Vorschriften zur Vertragsanpassung sind dort nicht in jeder Konstellation uneingeschränkt anwendbar. Eine allgemeine Aussage, der Versicherer könne einen Vertrag immer rückwirkend ändern, wäre deshalb zu weitgehend.
Wann liegt eine arglistige Täuschung vor?
Die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung ist besonders einschneidend. § 22 VVG stellt klar, dass das Recht des Versicherers zur Anfechtung wegen arglistiger Täuschung davon unberührt bleibt. Die Rechtsgrundlage der Anfechtung bildet § 123 BGB.
Eine objektiv falsche Antwort auf eine Gesundheitsfrage beweist für sich genommen jedoch noch keine Arglist. Für eine arglistige Täuschung reicht es nicht aus, dass eine Angabe versehentlich falsch oder unvollständig war. Erforderlich ist vielmehr ein entsprechendes bewusstes Verhalten des Versicherungsnehmers.
Für die rechtliche Prüfung ist deshalb entscheidend, was der Antragsteller wusste und mit welcher Vorstellung er die Frage beantwortete. Von Bedeutung kann dabei sein, ob er damit rechnete, dass die verschwiegene Information für die Entscheidung des Versicherers über den Vertragsschluss oder dessen Bedingungen erheblich sein könnte und ob er den Versicherer dadurch bewusst beeinflussen wollte.
Vergessen, falsch verstanden oder bewusst verschwiegen: In der Praxis liegt hier häufig der eigentliche Schwerpunkt des Streits. Es macht einen erheblichen Unterschied, ob jemand eine mehrjährige Behandlung bewusst verschweigt oder sich an einen einzelnen, Jahre zurückliegenden Arztkontakt nicht erinnert. Ebenso kann es relevant sein, ob der Antragsteller die Frage anders verstanden hat als der Versicherer, ob ihm eine in der Krankenakte enthaltene Diagnose überhaupt bekannt war oder ob bei der Antragstellung ein Versicherungsvermittler beteiligt war.
Deshalb sollte der Vorwurf einer arglistigen Täuschung niemals allein daraus abgeleitet werden, dass sich nachträglich eine Diskrepanz zwischen Versicherungsantrag und Krankenakte feststellen lässt. Die Umstände der Antragstellung und die damalige Kenntnis des Versicherungsnehmers müssen im Einzelnen betrachtet werden.
Falsche Gesundheitsangaben: Welche Rechtsfolge kann eintreten?
Nicht jede unvollständige Angabe führt automatisch zum Verlust des Versicherungsschutzes. Ausschlaggebend sind dabei insbesondere das Verschulden, die Bedeutung der Angabe für den Versicherer, eine mögliche Arglist sowie die Einhaltung von Fristen und Formvorschriften.
Rücktritt | Kündigung | Vertragsanpassung | Anfechtung |
|---|---|---|---|
Kann insbesondere bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit in Betracht kommen. | Kann bei einer Anzeigepflichtverletzung ohne Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit in Betracht kommen. | Kann relevant sein, wenn der Versicherer den Vertrag bei vollständigen Angaben nur zu anderen Bedingungen geschlossen hätte. | Setzt grundsätzlich eine arglistige Täuschung voraus. |
Der Versicherer löst sich unter den gesetzlichen Voraussetzungen vom Vertrag. | Der Vertrag wird für die Zukunft beendet, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. | Möglich sind zum Beispiel ein Risikozuschlag oder ein Leistungsausschluss | Die Anfechtung kann den gesamten Vertrag erfassen. |
Zu prüfen: Verschuldensgrad, Belehrung, Fristen und gegebenenfalls Kausalität. | Zu prüfen: Verschuldensgrad, hypothetische Entscheidung des Versicherers und Frist | Zu prüfen: Welche Bedingungen hätte der Versicherer bei vollständigen Angaben verlangt? | Wichtig: Eine vergessene oder objektiv falsche Angabe beweist allein noch keine Arglist. |
Welche Bedeutung hat die Belehrung des Versicherers?
§ 19 Abs. 5 VVG enthält eine wichtige Schutzvorschrift. Die Rechte aus § 19 Abs. 2 bis 4 VVG stehen dem Versicherer grundsätzlich nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch eine gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht hingewiesen hat.
Bei einer Prüfung sollte deshalb geklärt werden, ob und in welcher Form die gesetzlich erforderliche Belehrung erteilt wurde. Ebenso wichtig sind das Übermittlungsdatum, die genannten Rechtsfolgen und die Frage, ob der Versicherer den nicht angegebenen Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Angabe möglicherweise bereits kannte.
Für arglistige Verletzungen hat der Bundesgerichtshof allerdings eine wichtige Ausnahme anerkannt. Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht arglistig, kann sich der Versicherer unter bestimmten Voraussetzungen auch dann auf den Rücktritt berufen, wenn die Belehrung nicht den Anforderungen des § 19 Abs. 5 VVG entsprach. Ob diese Ausnahme greift, hängt wiederum davon ab, ob Arglist tatsächlich festgestellt werden kann.
Muss die verschwiegene Erkrankung mit dem Versicherungsfall zusammenhängen?
Diese Frage ist von besonderer Bedeutung. Die Antwort hängt davon ab, auf welches Gestaltungsrecht sich der Versicherer beruft.
Bei einem Rücktritt nach § 19 Abs. 2 VVG sieht § 21 Abs. 2 VVG nach Eintritt des Versicherungsfalls grundsätzlich einen sogenannten Kausalitätsgegenbeweis vor. Danach bleibt der Versicherer zur Leistung verpflichtet, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht einen Umstand betrifft, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war.
Bei einer arglistigen Verletzung der Anzeigepflicht greift diese Ausnahme nach § 21 Abs. 2 Satz 2 VVG jedoch nicht. Auch bei einer wirksamen Anfechtung wegen arglistiger Täuschung hilft der Einwand, die verschwiegene Erkrankung habe mit dem späteren Versicherungsfall nichts zu tun, grundsätzlich nicht weiter.
Ob der Versicherer die Leistung verweigern darf, hängt also nicht allein von der medizinischen Verbindung zwischen Vorerkrankung und Versicherungsfall ab. Entscheidend ist auch, ob es sich um einen Rücktritt, eine Kündigung, eine Vertragsanpassung oder eine Arglistanfechtung handelt.
Welche Folgen kann eine wirksame Anfechtung haben?
Eine wirksame Anfechtung wegen arglistiger Täuschung kann weitreichende Folgen haben. Der Bundesgerichtshof hat klargestellt, dass der Versicherer nicht dazu verpflichtet ist, den Vertrag nur in dem Umfang aufrechtzuerhalten, in dem er ihn ohne die Täuschung geschlossen hätte. Er kann sich vielmehr grundsätzlich vom gesamten Vertrag lösen.
In diesem Fall kann der Versicherer unter Umständen bereits erbrachte Versicherungsleistungen zurückfordern und muss die gezahlten Prämien nicht zurückerstatten. Ob diese Folgen eintreten, hängt jedoch von der Wirksamkeit der Anfechtung und den Umständen des jeweiligen Einzelfalls ab.
Welche Fristen muss der Versicherer einhalten?
Selbst eine inhaltlich berechtigte Reaktion des Versicherers kann an gesetzlichen Fristen scheitern.
Gemäß § 21 Abs. 1 VVG muss der Versicherer seine Rechte aus § 19 Abs. 2 bis 4 VVG grundsätzlich innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt, sobald der Versicherer Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung erlangt, auf die er sein Recht stützt. In seiner Erklärung muss er zudem die maßgeblichen Umstände angeben.
Darüber hinaus bestehen absolute Ausschlussfristen. Die Rechte aus § 19 Abs. 2 bis 4 VVG erlöschen fünf Jahre nach Vertragsschluss. Bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung beträgt die Frist zehn Jahre. Für Versicherungsfälle, die bereits vor Ablauf der Fünfjahresfrist eingetreten sind, enthält § 21 Abs. 3 VVG eine besondere Regelung.
Für die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gelten eigene Fristen. Gemäß § 124 BGB muss sie grundsätzlich innerhalb eines Jahres nach Entdeckung der Täuschung erfolgen. Zehn Jahre nach Abgabe der Willenserklärung ist eine Anfechtung ausgeschlossen.
Was sollte nach einem Rücktritt oder einer Anfechtung geprüft werden?
Wenn der Versicherer aufgrund angeblich falscher Gesundheitsangaben vom Vertrag zurücktritt oder ihn anfechtet, sollte nicht vorschnell davon ausgegangen werden, dass diese Entscheidung rechtlich korrekt ist. Für eine fundierte Prüfung sollten insbesondere die folgenden Unterlagen zusammengetragen werden:
der ursprüngliche Versicherungsantrag mit allen Gesundheitsfragen und Antworten,
die Belehrung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung,
Nachträge und ärztliche Erklärungen,
die damaligen Behandlungsunterlagen,
Unterlagen des Versicherungsvermittlers (falls vorhanden),
das Rücktritts-, Kündigungs- oder Anfechtungsschreiben sowie
eine zeitliche Übersicht über Antragstellung, Vertragsschluss, Behandlungen, Versicherungsfall und die Erklärung des Versicherers.
Anschließend lassen sich die entscheidenden Fragen systematisch prüfen: Welche konkrete Gesundheitsfrage wurde gestellt? War die Antwort objektiv falsch oder unvollständig? War dem Versicherungsnehmer der betreffende Umstand bekannt? Handelte es sich um eine gesicherte Diagnose, einen Verdacht oder eine Abrechnungsdiagnose? Welcher Verschuldensgrad liegt vor? Hätte der Versicherer den Vertrag bei vollständiger Angabe abgelehnt oder lediglich zu anderen Bedingungen geschlossen? Wurden die erforderliche Belehrung und die gesetzlichen Fristen eingehalten? Lässt sich der Vorwurf einer arglistigen Täuschung tatsächlich begründen?
Insbesondere, wenn die Erklärung des Versicherers erst im Leistungsfall erfolgt, sollten der Versicherungsantrag, die damaligen Krankenunterlagen sowie die gesamte Kommunikation mit dem Versicherer gemeinsam betrachtet werden. Bis zur Klärung dieser Fragen sollten Betroffene dem Versicherer gegenüber keine vorschnelle Anerkennung abgeben.
Falsche Gesundheitsangaben: Nicht jede Unrichtigkeit beendet den Versicherungsschutz
Die Gesundheitsfragen bei Vertragsschluss sind ernst zu nehmen. Wer eine klar formulierte Frage nach einer bekannten und erheblichen Erkrankung bewusst falsch beantwortet, kann seinen Versicherungsschutz gefährden.
Umgekehrt darf jedoch nicht automatisch von Arglist ausgegangen werden, wenn Angaben später als unvollständig festgestellt werden. Das Versicherungsvertragsrecht unterscheidet bewusst zwischen verschiedenen Verschuldensgraden und Rechtsfolgen. Je nach Sachverhalt kann der Versicherer zurücktreten, kündigen oder den Vertrag anpassen. Für eine Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gelten nochmals strengere Voraussetzungen.
Daher ist die gesamte Entstehungsgeschichte des Versicherungsvertrags entscheidend: die konkrete Frage, die damalige Kenntnis des Versicherungsnehmers, die Umstände der Antragstellung, die Risikoprüfung des Versicherers und die Voraussetzungen der von ihm gewählten Rechtsfolge.
Häufige Fragen (FAQ) zu falschen Gesundheitsangaben
Kann der Versicherer wegen jeder vergessenen Vorerkrankung zurücktreten?
Nein, denn eine objektiv unvollständige Angabe allein beantwortet noch nicht die Frage, welche Rechte der Versicherer hat. Entscheidend sind unter anderem die konkrete Gesundheitsfrage, die Kenntnis des Versicherungsnehmers, sein Verschulden sowie die Frage, ob der Versicherer den Vertrag bei vollständiger Kenntnis der Sachlage überhaupt oder zu anderen Bedingungen abgeschlossen hätte.
Ist eine vergessene Krankheit automatisch eine arglistige Täuschung?
Nein, denn Arglist setzt mehr voraus als eine objektiv falsche Antwort. Entscheidend ist insbesondere die subjektive Vorstellung des Versicherungsnehmers bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen. Eine vergessene Behandlung oder eine dem Versicherungsnehmer unbekannte Diagnose belegen für sich allein keine Arglist.
Muss ich Erkrankungen angeben, nach denen gar nicht gefragt wurde?
Die vorvertragliche Anzeigepflicht gemäß § 19 Abs. 1 VVG knüpft grundsätzlich an die gefahrerheblichen Umstände an, die der Versicherer in Textform erfragt hat. Entscheidend ist deshalb der genaue Wortlaut des Versicherungsantrags.
Kann der Versicherer Jahre nach Vertragsschluss noch anfechten?
Bei einer Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gilt grundsätzlich eine Jahresfrist ab Entdeckung der Täuschung. Gemäß § 124 Abs. 3 BGB ist die Anfechtung zehn Jahre nach Abgabe der Willenserklärung ausgeschlossen. Für Rücktritt, Kündigung und Vertragsanpassung gelten die besonderen Fristen des § 21 VVG.
Was gilt, wenn ein Versicherungsvermittler den Antrag ausgefüllt hat?
Zu prüfende Punkte sind unter anderem die Angaben des Versicherungsnehmers, die Erläuterung der Gesundheitsfragen durch den Vermittler und die Person, die die Antworten in das Formular eingetragen hat. Die Umstände der Antragstellung können für die Bewertung eines etwaigen Verschuldens oder Arglistvorwurfs von Bedeutung sein. Dabei unterscheidet die Rechtsprechung zwischen verschiedenen Arten von Vermittlern und ihrer Rolle bei der Antragstellung.
Muss die verschwiegene Erkrankung mit dem Versicherungsfall zusammenhängen?
Dies hängt von der jeweiligen Rechtsfolge ab, auf die sich der Versicherer beruft. Bei einem Rücktritt kann ein Kausalitätsgegenbeweis von Bedeutung sein. Bei einer arglistigen Verletzung der Anzeigepflicht gelten hingegen andere Grundsätze. Deshalb muss das Schreiben des Versicherers genau geprüft werden.
Was sollte ich tun, wenn der Versicherer den Vertrag anficht?
Sichern Sie den vollständigen Versicherungsantrag, die Gesundheitsfragen, die damaligen Behandlungsunterlagen sowie das Schreiben des Versicherers. Bevor Sie ausführlich Stellung nehmen, sollten Sie prüfen, ob die konkrete Frage falsch beantwortet wurde, ob Ihnen der betreffende Umstand bekannt war, welcher Verschuldensgrad vorliegt und ob die Erklärung des Versicherers frist- und formgerecht ist.
Über den Autor
Alexander Rüdiger ist Assoziierter Partner bei Quirmbach & Partner sowie Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht. Er hat sich auf Geburtsschäden und komplexe Arzthaftungsfälle spezialisiert und wurde mehrfach von der WirtschaftsWoche als Top-Anwalt im Medizinrecht ausgezeichnet. Als Lehrbeauftragter an den Universitäten Siegen und Bonn verbindet er medizinrechtliche Expertise mit strategischer Prozesserfahrung – konsequent auf Patientenseite. Er ist darüber hinaus Ansprechpartner für Berufsunfähigkeits- und private Unfallversicherungen.