Wenn eine notwendige Untersuchung nicht durchgeführt wird und dadurch möglicherweise ein wichtiger Befund unentdeckt bleibt, kann ein Behandlungsfehler vorliegen. Unter bestimmten Voraussetzungen kann sich dadurch auch die Beweisführung für Patientinnen und Patienten erleichtern.
Auch ein einfacher Befunderhebungs- oder Befundsicherungsfehler kann zu einer Beweiserleichterung hinsichtlich der Ursächlichkeit führen. Das Unterlassen der Untersuchung selbst muss dafür nicht zwingend grob fehlerhaft gewesen sein.
Entscheidend ist vielmehr, welchen Befund die Untersuchung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ergeben hätte und welche medizinische Reaktion darauf erforderlich gewesen wäre.
Diese besondere Beweisregel ist in § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB geregelt. Die allgemeinen Grundlagen zu § 630h BGB erläutern wir im Beitrag „§ 630h BGB: Die Beweislast im Arzthaftungsrecht“.
Was bedeutet unterlassene Befunderhebung?
Von einer unterlassenen Befunderhebung kann zunächst gesprochen werden, wenn eine Untersuchung oder diagnostische Abklärung nicht durchgeführt wurde und ein möglicher Befund deshalb nicht erhoben wurde.
Das kann beispielsweise eine nicht veranlasste Bildgebung, eine unterbliebene Laboruntersuchung oder eine nicht durchgeführte Kontrolluntersuchung sein.
Ein Befunderhebungsfehler liegt jedoch erst dann vor, wenn die unterlassene Untersuchung nach den Umständen des Einzelfalls medizinisch geboten war. Ob das der Fall ist, hängt unter anderem von den Beschwerden, der Vorgeschichte, bereits vorliegenden Befunden und der konkreten Behandlungssituation ab.
Nicht jede Untersuchung, die im Nachhinein sinnvoll oder hilfreich erscheint, hätte deshalb auch durchgeführt werden müssen.
Von einem Befundsicherungsfehler spricht man dagegen, wenn ein Befund zwar erhoben, aber möglicherweise nicht ordnungsgemäß gesichert, dokumentiert oder für die weitere Behandlung verfügbar gemacht wurde.
Davon zu unterscheiden sind Diagnosefehler und Reaktionsfehler. Bei einem Diagnosefehler liegt der Befund grundsätzlich vor, wird aber möglicherweise falsch bewertet oder eingeordnet. Bei einem Reaktionsfehler wird ein vorhandener und möglicherweise zutreffend erkannter Befund nicht oder nicht rechtzeitig zum Anlass für die gebotenen weiteren Maßnahmen genommen.
Die Abgrenzung ist nicht immer einfach. Weitere Informationen enthält der Beitrag Diagnosefehler oder unterlassene Befunderhebung.
Was regelt § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB?
Grundsätzlich muss im Arzthaftungsrecht der Patient nachweisen, dass ein Behandlungsfehler für den eingetretenen Gesundheitsschaden ursächlich war.
Bei einem groben Behandlungsfehler sieht § 630h Abs. 5 BGB eine wichtige Ausnahme vor: Ist der Fehler grundsätzlich geeignet, einen Gesundheitsschaden der eingetretenen Art herbeizuführen, wird vermutet, dass er für diesen Schaden ursächlich war.
Diese Beweisregel kann unter bestimmten Voraussetzungen auch bei einem Befunderhebungs- oder Befundsicherungsfehler greifen.
Dafür muss die unterlassene Untersuchung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen Befund ergeben haben, der weitere medizinische Maßnahmen erforderlich gemacht hätte. Zudem müsste es grob fehlerhaft gewesen sein, auf diesen Befund nicht oder nicht rechtzeitig zu reagieren.
Kommt die Beweisregel zur Anwendung, wird der Ursachenzusammenhang zwischen dem festgestellten Fehler und dem Gesundheitsschaden vermutet. Der Behandlungsfehler selbst, der Gesundheitsschaden, der Schadensumfang und die weiteren Voraussetzungen eines Anspruchs müssen jedoch weiterhin festgestellt werden.
Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?
Eine unterlassene Untersuchung führt nicht automatisch zu einer Beweiserleichterung. Es kommt vor allem auf folgende Fragen an:
War die Untersuchung medizinisch geboten?
Hätte sie mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen wichtigen Befund gezeigt?
Welche weiteren Maßnahmen wären aufgrund dieses Befunds erforderlich gewesen?
Wäre es grob fehlerhaft gewesen, diese Maßnahmen nicht oder nicht rechtzeitig durchzuführen?
Vereinfacht gesagt wird geprüft, wie der Behandlungsverlauf wahrscheinlich ausgesehen hätte, wenn die Untersuchung durchgeführt worden wäre.
Eine starre Prozentgrenze gibt es dafür nicht. Es genügt aber nicht, dass lediglich die Möglichkeit eines auffälligen Befunds besteht
Welche zwei Konstellationen sind möglich?
Das Unterlassen der Untersuchung war selbst grob fehlerhaft
Die erste Konstellation entspricht den allgemeinen Regeln für einen groben Behandlungsfehler.
Wenn aus medizinischer Sicht nicht nachvollziehbar ist, warum eine gebotene Untersuchung trotz entsprechender Anhaltspunkte nicht durchgeführt wurde, kann bereits das Unterlassen dieser Untersuchung als grober Behandlungsfehler bewertet werden.
Zusätzlich muss geprüft werden, ob dieser Fehler grundsätzlich geeignet war, den tatsächlich eingetretenen Gesundheitsschaden herbeizuführen.
Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann der Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden vermutet werden.
Wann ein Behandlungsfehler als grob einzustufen ist, erläutern wir im Beitrag Grober Behandlungsfehler: Wann kann die Beweislastumkehr greifen?
Der einfache Befunderhebungsfehler hätte zu einer grob fehlerhaften Reaktion geführt
Die zweite Konstellation ist komplizierter: Hier muss das Unterlassen der Untersuchung selbst nicht grob fehlerhaft gewesen sein.
Es muss jedoch mit hinreichender Wahrscheinlichkeit feststehen, dass die gebotene Untersuchung einen relevanten Befund ergeben hätte. Dieser Befund hätte weitere medizinische Maßnahmen erforderlich machen müssen. Außerdem müsste es grob fehlerhaft gewesen sein, diese Maßnahmen nicht oder nicht rechtzeitig einzuleiten.
Vereinfacht gesagt wird also geprüft, wie der Behandlungsverlauf wahrscheinlich ausgesehen hätte, wenn die erforderliche Untersuchung durchgeführt worden wäre.
Dabei geht es um drei zentrale Fragen:
Welchen Befund hätte die Untersuchung wahrscheinlich ergeben?
Welche medizinische Reaktion wäre darauf erforderlich gewesen?
Wäre es grob fehlerhaft gewesen, diese Reaktion zu unterlassen?
Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann die besondere Beweisregel greifen.
Eine starre Prozentgrenze gibt es dabei nicht. Die bloße Möglichkeit, dass die Untersuchung einen auffälligen Befund ergeben hätte, reicht grundsätzlich nicht aus. Erforderlich ist eine hinreichende Wahrscheinlichkeit im rechtlichen und medizinischen Sinn.
Diese Grundsätze wurden zunächst durch die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entwickelt und sind inzwischen in § 630h Abs. 5 Satz 2 BGB gesetzlich verankert.
In seinem Urteil vom 4. Juni 2024 (VI ZR 108/23) hat der BGH zudem klargestellt, dass die Regelung einen festgestellten Befunderhebungs- oder Befundsicherungsfehler voraussetzt. Sie greift nicht allein wegen eines Fehlers bei der therapeutischen Information ein.
Ein Beispiel zur Bedeutung der weiteren Behandlung
Ein Patient hat sich bei einem Sturz schwere Verletzungen zugezogen. Wegen einer akut behandlungsbedürftigen Kopfverletzung steht zunächst deren Versorgung im Vordergrund. Die erforderliche Diagnostik der Wirbelsäule wird jedoch nicht vollständig durchgeführt. Erst später werden Wirbelkörperbrüche festgestellt.
In einem solchen Fall sind mehrere Fragen entscheidend:
War eine Untersuchung der Wirbelsäule medizinisch geboten?
Hätte diese Untersuchung die Brüche mit hinreichender Wahrscheinlichkeit gezeigt?
Welche weiteren Maßnahmen wären bei einer früheren Diagnose erforderlich gewesen?
Hätte sich die Behandlung dadurch tatsächlich geändert?
Wäre es grob fehlerhaft gewesen, diese Maßnahmen zu unterlassen?
Entscheidend ist also nicht allein, ob die Verletzungen früher hätten erkannt werden können. Es kommt auch darauf an, ob eine rechtzeitige Diagnose zu einer anderen Behandlung geführt hätte.
Mit einer solchen Konstellation befasste sich das OLG Köln in seinem Urteil vom 20. Dezember 2021 (I-5 U 39/21). Eine Haftung wurde dort trotz der möglichen früheren Erkennbarkeit von Wirbelkörperbrüchen verneint, weil die tatsächlich durchgeführte konservative Behandlung auch bei einer früheren Diagnose nicht anders ausgefallen wäre.
Das Beispiel zeigt: Eine verspätete Diagnose allein genügt nicht. Maßgeblich ist auch, welche konkrete medizinische Konsequenz eine rechtzeitige Befunderhebung gehabt hätte.
Wie unterscheidet sich die unterlassene Befunderhebung vom Diagnosefehler?
Die Abgrenzung ist rechtlich bedeutsam.
Wurde eine medizinisch gebotene Untersuchung durchgeführt, der dabei erhobene Befund aber falsch bewertet, kann ein Diagnosefehler vorliegen.
Wurde die notwendige Untersuchung dagegen von vornherein nicht durchgeführt, kann ein Befunderhebungsfehler vorliegen. Das gilt auch dann, wenn die spätere Fehldiagnose darauf beruht, dass die medizinischen Grundlagen für eine zutreffende Diagnose nicht geschaffen wurden.
Bei einem bereits vorhandenen Befund kann wiederum ein Reaktionsfehler vorliegen. Das ist beispielsweise möglich, wenn ein auffälliges Untersuchungsergebnis dokumentiert wurde, aber keine angemessene oder rechtzeitige weitere Behandlung veranlasst wurde.
Der Bundesgerichtshof hat klargestellt, dass ein Diagnosefehler nicht allein deshalb zu einem Befunderhebungsfehler wird, weil bei einer richtigen Diagnose weitere Untersuchungen erforderlich gewesen wären.
Entscheidend ist vielmehr, welcher Befund zu welchem Zeitpunkt vorlag, welcher Befund noch hätte erhoben werden müssen und welche Reaktion medizinisch geboten gewesen wäre.
Weitere Informationen enthält der Beitrag Diagnosefehler oder unterlassene Befunderhebung.
Bei welchen Behandlungsverläufen ist die Abgrenzung besonders wichtig?
esonders relevant kann die Abgrenzung sein, wenn sich Beschwerden oder Krankheitszeichen im Verlauf verändern und deshalb zu unterschiedlichen Zeitpunkten weitere Untersuchungen erforderlich werden können.
Bei neurologischen Erkrankungen können beispielsweise Rückenschmerzen, Missempfindungen, Taubheitsgefühle oder beginnende Lähmungserscheinungen auftreten oder sich verstärken.
Bei einer möglichen Rückenmarksentzündung muss deshalb geprüft werden, ob angesichts der Beschwerden eine weitergehende neurologische Untersuchung oder Bildgebung medizinisch geboten gewesen wäre. Ob ein Befunderhebungsfehler vorliegt und welche Folgen eine frühere Untersuchung gehabt hätte, hängt vom konkreten Verlauf und von der medizinischen Dokumentation ab.
Auch bei Geburtsschäden ist die Abgrenzung wichtig. Bei einem auffälligen oder pathologischen CTG liegt der Befund häufig bereits vor. Dann stellt sich eher die Frage, ob die behandelnde Seite darauf rechtzeitig und angemessen reagiert hat. In einer solchen Konstellation kann deshalb ein Reaktionsfehler im Vordergrund stehen und nicht zwingend eine unterlassene Befunderhebung.
Welche Fehlerart vorliegt, lässt sich nur anhand des konkreten zeitlichen Ablaufs, der medizinischen Unterlagen und einer fachlichen Bewertung beurteilen.
Was sollten Betroffene prüfen lassen?
Wenn eine medizinisch gebotene Untersuchung möglicherweise unterblieben ist, sollten Betroffene zunächst die vollständige Behandlungsdokumentation sichern.
Von besonderer Bedeutung können dabei sein:
Arztbriefe und Befunde,
Laborwerte,
Aufnahmen und Berichte aus bildgebenden Untersuchungen,
CTG-Dokumentationen,
Überweisungen,
Unterlagen aus Krankenhaus und Notaufnahme sowie
Unterlagen über die weitere Behandlung.
Anhand dieser Unterlagen sollte der zeitliche Ablauf nachvollzogen werden. Dabei ist zu prüfen,
welche Beschwerden bekannt waren,
welche Untersuchungen durchgeführt wurden,
welche Untersuchung möglicherweise unterblieb,
welcher Befund dabei wahrscheinlich erhoben worden wäre,
welche Behandlung darauf hätte folgen müssen und
welche gesundheitlichen Folgen eingetreten sind.
Für die besondere Beweisregel ist außerdem entscheidend, ob es grob fehlerhaft gewesen wäre, auf den Befund nicht oder nicht rechtzeitig zu reagieren.
Die bloße Feststellung, dass eine Untersuchung sinnvoll oder nachträglich wünschenswert gewesen wäre, genügt dafür nicht.
Wir prüfen den Behandlungsverlauf und werten die medizinischen Unterlagen aus. Dabei klären wir, ob Anhaltspunkte für einen Befunderhebungsfehler, einen Befundsicherungsfehler, einen Diagnosefehler oder einen Reaktionsfehler bestehen und ob eine Beweiserleichterung hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Fehler und Gesundheitsschaden in Betracht kommt.
Häufige Fragen (FAQ) zum Befunderhebungsfehler
Muss eine unterlassene Untersuchung selbst grob fehlerhaft sein?
Nein, auch ein einfacher Befunderhebungs- oder Befundsicherungsfehler kann unter bestimmten Voraussetzungen zu einer Beweiserleichterung hinsichtlich der Ursächlichkeit führen. Dafür muss die Untersuchung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen Befund ergeben haben, aufgrund dessen weitere Maßnahmen erforderlich geworden wären. Zudem müsste es grob fehlerhaft gewesen sein, diese Maßnahmen zu unterlassen.
Reicht es aus, dass eine medizinisch gebotene Untersuchung nicht durchgeführt wurde?
Nein, zusätzlich muss geprüft werden, welche Ergebnisse die Untersuchung wahrscheinlich ergeben hätte und welche Behandlung darauf hätte folgen müssen. Eine bloße Möglichkeit eines auffälligen Befunds reicht grundsätzlich nicht aus.
Was bedeutet die Beweislastumkehr bei einer unterlassenen Befunderhebung?
Damit ist vor allem die Vermutung einer ursächlichen Verbindung zwischen dem festgestellten Fehler und dem Gesundheitsschaden gemeint. Dadurch kann die Beweisführung zur Kausalität erleichtert werden. Der Behandlungsfehler selbst, der Gesundheitsschaden, der Schadensumfang und die weiteren Voraussetzungen eines Anspruchs müssen jedoch weiterhin geprüft werden.
Was ist der Unterschied zwischen Befunderhebungsfehler und Diagnosefehler?
Bei einem Befunderhebungsfehler wurde eine medizinisch gebotene Untersuchung möglicherweise nicht durchgeführt. Bei einem Diagnosefehler liegt der Befund zwar grundsätzlich vor, wurde aber möglicherweise falsch bewertet oder eingeordnet.
Was gilt, wenn ein Befund bereits vorlag, aber nicht beachtet wurde?
Dann kann entweder ein Reaktionsfehler oder ein Fehler bei der Befundsicherung im Vordergrund stehen. Entscheidend ist, ob der Befund erkannt, dokumentiert und den zuständigen Behandelnden weitergegeben wurde und ob anschließend rechtzeitig die erforderlichen Maßnahmen eingeleitet wurden.
Über den Autor
Rechtsanwalt und Partner Sven Wilhelmy ist Fachanwalt für Medizinrecht. Er hat sich auf Arzthaftung bei Geburtsschäden und Querschnittslähmungen spezialisiert und wurde mehrfach von der WirtschaftsWoche als Top-Anwalt im Medizinrecht ausgezeichnet. Von seiner früheren Tätigkeit als Großschadenregulierer profitiert er heute im Interesse geschädigter Patientinnen und Patienten.